Neurectomia Digital Palmar

0

Com muita frequência veterinários se deparam com equinos que sofrem de dores crônicas na região palmar do casco por diversas causas, muitas das vezes os tratamentos tradicionais com fármacos, fisioterapias não promovem resolução adequada do problema o que os leva a indicar um tratamento cirúrgico da dor, hoje em dia se utiliza a técnica de neurectomia do nervo digital palmar a fim de se extinguir a sensação de dor na região palmar do casco do animal acometido. Tendo em vista que este é um tratamento paliativo e temporário, mas que pode permitir a volta das atividades normais do animal por mais de 3 anos. Esta técnica tem sido indicada principalmente para animais com síndrome do osso navicular dentre outras enfermidades degenerativas ou não que atingem o pé do equino como a Laminite, fraturas do osso navicular, falanges, abscessos  entre outras afecções onde o tratamento tradicional não extingue a dor.

Antigamente a técnica utilizada era a de neurotomia, porém ocorriam altos índices de reinervação, sendo esta substituída pela neurectomia.

Várias técnicas para desensibilização do nervo digital palmar foram descritas como crioterapia percutânea e criogesia, injeção local de anestésicos de ação prolongada, radioterapia, uso de CO2, mas o resultado dessas técnicas não duravam muito. No entanto concluiu-se que a remoção cirúrgica de um segmento do nervo digital palmar continua a ser a melhor técnica de dessensibilização e que atinge melhor os resultados esperados. (STASHAK, 1994. AUER, 1992)

Como já mencionado esta técnica é realizada removendo uma secção do nervo palmar digital, interrompendo assim a transmissão sináptica de sensações dolorosas na região palmar do casco, toda área abaixo do corte do nervo perde a sensibilidade a dor.

Figura 1. Parte posterior membro de equino evidenciando o Nervo Digital Palmar .Fonte: http://gemeq.blogspot.com.br/2016/04/bloqueios-perineurais-em-equinos-para.htm

 

Dentre as complicações pós-cirúrgicas que podem  ocorrer estão, a formação de neuromas dolorosos,  ruptura do tendão flexor digital profundo, perda da parede do casco, luxação da articulação interfalângica distal após ruptura profunda do flexor digital, reinervação.

Figura 2. Exemplo de regeneração do nervo digital palmar um ano após o fechamento do epineuro. A). Espécime dissecado mostrando Neuroma (N), ponto da ligadura do fechamento (seta) e artéria (a). B). Espécine de nervo mostrando o neuroma (N), ligadura(seta), e estrutura nervosa normal abaixo da ligadura  .Fonte:  Livro Claudicação em Equinos Segundo Adams

 

Toda extremidade nervosa quando seccionada culmina com a formação de neuromas o problema é quando este neuroma se torna doloroso,  sua formação ainda não foi descoberta, mas há indícios de que seja por um técnica cirúrgica muito traumática, por irritação provocada pela injeção de anestésico local, não esperar o pós operatório e fazer com que o cavalo faça exercícios também pode ser considerada uma atividade irritante, invasão axonal do tecido fibroso perineural ou da interação elétrica entre axônios aferentes e eferentes que nada mais é do que a passagem de um impulso neural de uma fibra nervosa, axônio ou dendrito para outro atraves das membranas. (STASHAK, 1994)

Algumas medidas foram indicadas para prevenir a formação de neuromas, como bloquear o nervo digital palmar a nível do sesamóide proximal para a neurectomia, isso irá bloquear tanto os nervos digitais dorsais como os palmares, porém irá manter a irritação causada pelo anestésico longe da área  da cirurgia,  incisar os tecidos corretamente evitando  traumas ao tecido subcutâneo e a fascia profunda,  esticar um pouco o nervo antes de corta-lo realizando a incisão com corte de guilhotina isso permite que o coto nervoso se retraia, manter uma faixa comprimindo a ferida até que ela esteja completamente curada, administração de anti-inflamatórios não esteroidais no pós operatório,  esperar no mínimo de 6 semanas antes de voltar com o animal a suas atividades normais. (STASHAK, 1994)

Outro método para evitar neuroma é o tampamento epineural, onde a bainha nervosa ou o epineuro é separada do feixe e puxada por 2 cm usando uma pequena pinça hemostática ou espatula iris e o nervo é transectado distalmente, apos fazer leve tração do nervo, o coto proximal é transeccionado, isso garante retração proximal do nervo dentro da bainha após transecção. O epineuro é puxado sobre o coto nervoso e ligado usando um material de sutura não reativo, absorvível ou não pequeno (4-0), ou então, o epineuro pode ser dobrado de volta sobre si mesmo e uma segunda ligadura colocada. (AUER, 1992)

Figura 3.Técnica para o fechamento do epineuro do nervo digital palmar. A) Incisão da pele com o nervo digital palmar isolado e seccionado. B)Manga Epineural Refletida C) Axônios do nervo digital palmar cortados até a metade em ambos os lados D) Remoção do segmento distal do nervo digital palmar deixando o seguimento parcialmente cortado. E) Reposicionamento da capa epineural sobre o nervocom duas ligaduras colocadas na extremidade distal da manga  .Fonte:  Livro Claudicação em Equinos Segundo Adams (STASHAK, 1994)

Também foi descrito o uso de implantes de silicone, acido inoxidável, tântalo  no coto nervoso seccionado para evitar a formação de neuromas, porém  devido a dor provocada por estes implantes eles foram considerados inaceitáveis clinicamente. (AUER, 1992)

O diagnóstico de neuroma doloroso é observado através da claudicação do animal que cessa após a dessensibilização do local.

A ruptura do tendão flexor digital profundo ocorre quando a neurectomia foi realizada e o tendão está enfraquecido por degeneração e preso ao osso navicular por adesões fibrosas que se rompem quando o cavalo volta a sua atividade normal.  A perda da parede do casco ocorre quando uma neurectomia já foi realizada e tem que ser refeita para a remoção de neuromas dolorosos,  a causa disso não é devido a perda de inervação, mas sim pelo motivo que o trauma provocado pela cirurgia e os esforços do nervo em se regenerar rodeiam a artéria digital palmar a pressionando o que reduz a sua luz e consequentemente reduz a irrigação do casco levando a uma necrose isquêmica do mesmo, por isso a necessidade de um extremo cuidado de não danificar os tecidos no ato da cirurgia. (STASHAK, 1994. AUER, 1992)

Aproximadamente 50% dos cavalos possuem ramos acessórios do nervo digital palmar, então é necessário ter o cuidado de identificar estes ramos devendo remover mais ou menos 2,5cm para evitar casos de reinervação. (STASHAK, 1994. AUER, 1992)

Figura 3. Procedimento cirúrgico de Neurectomia 1) Incisão 2)Exposição do nervo digital palmar 3) Secção distal 4) Secção proximal 5) Curativo e recuperção .Fonte: Dr. Allison Maldonado , site Cirurgia de Equinos http://cirurgiadeequinos.com.br/perguntas-frequentes-sobre-neurectomia/

 

Cuidados também para que o epineuro não se rompa devem ser tomados para que não escapem axônios e possam promover a formação de neuromas dolorosos.

A crioterapia também tem sido utilizada diretamente sem a realização de neurectomia e após a realização de neurectomia no coto proximal.  Quando aplicada crioterapia no coto proximal após neurectomia a incidência de neuromas dolorosos foi descrita em 4% dos casos em equinos que fizeram pela primeira vez e em 15% dos casos de equinos que já haviam passado pelo processo de neurectomia. O recomendado é que se destrua não apenas as fibras alfas maiores responsáveis pela propiocepção como também a destruição das fibras delimitadas C e A associadas a transmissão da dor. (AUER, 1992)

Figura 4.Ressecção de Neuroma, complicação pós operatória de cirurgia de neurectomia Fonte: Dr. Allison Maldonado , site Cirurgia de Equinos http://cirurgiadeequinos.com.br/resseccao-de-neuroma/

Deve-se atentar aos aspectos legais antes de realizar a neurectomia,pois em alguns estados do Brasil este procedimento não é legalizado para cavalos de corrida e a FEI (Federação Equestre Internacional) não permite a participação de cavalos neurectomizados. (STASHAK, 1994. AUER, 1992).

Existe um grande número de tecnicas de neurectomia para minimizar as complicações pós operatórias, porém nenhum método é eficaz na redução do todas as complicações pós operatórias que podem surgir.

A neurectomia deve ser considerada  como um último recurso, o cirúrgião escolhido e clínico veterinário devem discutir o diagnóstico e prognóstico deste procedimento com o propietário, pois é um procedimento  paliativo e não curativo  como já mencionado e pode trazer várias complicações pós operatórias como qualquer outra cirurgia, porém se bem realizada pode prolongar por alguns anos o tempo de serviço do equino.

Texto por: Priscila Lessa Andrade, 8º período de medicina veterinária na Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – UFRRJ.

Referências

STASHAK, T.S. Claudicação. In: STASHAK, T.S. (Ed). Claudicação em equinos segundo Adams. 4.ed. São Paulo: Roca, p.528-532, 1994.

AUER, J. A. Neurectomia. In: AUER, J. A. (Ed). Equine Surgery. W. B. Saunders Company, p. 580-584, 1992.

Disponível em <http://gemeq.blogspot.com.br/2016/04/bloqueios-perineurais-em-equinos-para.html > Acessado em: 15 de março de 2017.

Disponível em < http://cirurgiadeequinos.com.br/resseccao-de-neuroma/> Acessado em: 13 de março de 2017.

Disponível em < http://cirurgiadeequinos.com.br/perguntas-frequentes-sobre-neurectomia/>Acessado em: 13 de março de 2017

 

 

 

você pode gostar também

Pular para a barra de ferramentas