Abcesso estromal fúngico em potra Quarto de Milha: Relato de Caso

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Abcesso estromal fúngico em potra Quarto de Milha: Relato de caso

Resumo

Foi atendido no Hospital Veterinário Jockey (HVJ), localizado no Jockey Clube do Rio Grande do Sul, um equino da raça Quarto de Milha, 4 meses de idade, apresentando dor ocular, lacrimejamento, blefaroespasmo e ausência de resposta a estímulos visuais. Além disso, o animal apresentava uma placa de coloração amarelada sobre a córnea do olho esquerdo.

O início do tratamento foi realizado na propriedade com o uso tópico de pomada antifúngica e uso sistêmico de antiinflamatório. Devida ausência de progressão do quadro, foi encaminhada para o hospital, onde foi realizado o tratamento cirúrgico – flap conjuntival unipediculado. Após a cirurgia o animal recebeu terapia anti-inflamatória e antifúngica. Recebeu alta após um mês de tratamento tendo retorno da visão.

Palavras-chaves: cavalo; oftalmologia; cirurgia.

Abstract

Fungal stromal abscess in a foal Quarter Horse – Case Report

It was attended in the Jockey Veterinary Hospital situated in Jockey Club of Rio Grande do Sul, one foal of the quarter horse breed of four months of life showing pain ocular,tearing, blepharospasm, of color yellowish corneal abscess in the left eye, and did not respond to visual stimulation. The beggining of treatment was performed on the property with antifungal and anti-inflammatory ointment. However, no progression of the condition was referred to the hospital for surgical treatment – conjunctival flap unipediculado. After the surgery still received anti-inflammatory and antifungal therapy . He was discharged after a month of treatment with vision feedback.

Key-words: horse; oftamology; surgery.

Resumen

Absceso estromal fúngica en potro Cuarto de Milla – Reporte de un caso

Fue atendido en el Hospital Veterinario Jockey, situado en el Jockey Clube del Rio Grande do Sul, una potra de raza Cuarto de Milla de 4 meses presentando dolor ocular, lagrimeo, blefaroespasmo, abceso corneal de color amarillento em el ojo izquierdo, sin respuesta a estímulos visuales. El comienzo del tratamiento fue realizado em la propiedad com la terapia antifúngica y antiinflamatoria. Sin mejora clínica, fue llevada al hospital para el tratamiento de cirugía – flap conjuntival unipediculado. Después de la cirugía, el tratamiento se continuó con antiinflamatoria y antifúngica. Recibió alta después de un mes de tratamiento, teniendo retorno de la visión.

Palavras-clave: caballo; oftalmologia; cirugía.

Introdução

Enfermidades oftalmológicas em equinos possuem diferentes etiologias e patogenias, comprometendo a qualidade da visão em graus variados, podendo afetar todo o sistema ou estruturas oculares de forma individualizada1. Traumas focais na córnea podem inserir microorganismos e debris celulares dentro do estroma córneo através de micro úlceras. O abcesso corneal desenvolve-se depois que as células epiteliais adjacentes às micro úlceras dividem-se e migram através destas pequenas úlceras traumáticas e encapsulam o agente ou corpo estranho no estroma 2,3.

Células epiteliais têm maior predisposição a cobrir fungos que bactérias. A reepitelização forma uma barreira que protege a bactéria ou fungo das administrações antimicrobianas tópicas 2,3. A terapia médica consiste no uso tópico e sistêmico de antibióticos e de antiinflamatório não esteroidal e atropina tópica2.

Abcessos estromais, superficiais ou profundos, não regridem até se tornarem vascularizados. Os padrões de vascularização corneal são, frequentemente, a única sugestão de que fatores vasoativos estão sendo liberados para o abcesso, influenciando a resposta vascular 2. antibióticos e de antiinflamatório não esteroidal e atropina tópica2.

Essa reepitelização forma uma barreira que dificulta que a medicação antimicrobiana tópica atinja o micro-organismo. O abscesso pode ser estéril, ou ter infecção bacteriana e/

ou fúngica associada. A vascularização corneal é variável e pode dificultar a localização precisa do abscesso 13.

Fungos inibem a angiogênese in vitro, interferindo com a cicatrização corneal 21.

Abcesssos estromais superficias podem, inicialmente, responder positivamente à terapia medicamentosa. Porém, não havendo redução na inflamação da córnea e da úvea em um período de 2 a 3 dias de tratamento clínico, o tratamento cirúrgico deve ser considerado 2.

Relato de caso

Um equino fêmea, 4 meses de idade, da raça da Quarto de Milha, chegou ao Hospital Veterinário Jockey com histórico de inflamação ocular no olho esquerdo há 10 dias aproximadamente. Foi encaminhada por médica veterinária especialista em oftalmologia para tratamento cirúrgico. A médica veterinária que tratava o animal na propriedade, havia prescrevido o tratamento com o uso tópico de pomada de Cetoconazol subconjuntival e Meloxican via oral (VO). Não havendo diminuição da resposta inflamatória nem regressão do abcesso, optou-se pelo tratamento cirúrgico.

A)Abcesso na porção lateral do olho esquerdo B)Cirurgia para realização de flap conjuntival unipediculado C)Neovascularização proporcionada pelo flap conjuntival D)Diminuição significante da extensão do abcesso E)Retirada dos pontos após 32 dias de pós-cirúrgico F)Após 50 dias de pós-operatório

Na chegada ao hospital foi realizado exame clínico geral que não mostrou alterações. No exame clínico específico, foi aplicado colírio anestésico para a melhor abertura do olho já que apresentava blefaroespasmo, edema, epífora e fotofobia devido à dor ocular. Foi realizado o teste da fluoresceína para pesquisa de úlcera de córnea, porém, foi negativo. O abcesso estromal corneal era bastante extenso e apresentava coloração amarelada.

O animal foi então encaminhado para cirurgia. Como protocolo pré-anestésico, utilizou-se Cloridrato de Detomidina na dose de 0,02mg/kg via endovenosa; a indução anestésica foi realizada com Cloridrato de Cetamina na dose de 2mg/kg associada ao Diazepan na dose na dose de 0,2mg/kg, ambos pela via endovenosa. O animal foi posicionado na mesa cirúrgica em decúbito lateral direito e a anestesia geral inalatória foi mantida com Isoflurano ao efeito.

Após a colocação dos campos cirúrgicos estéreis, a abertura das pálpebras do olho esquerdo foi mantida com o blefarostato e realizou-se a e desinfecção da córnea com iodo povidona tópico 1%.

Para a realização da técnica cirúrgica denominada Flap Conjuntival Pediculado, foi usado bisturi de ceratectomia para remoção da placa fúngica. A incisão foi realizada perpendicular ao limbo. A conjuntiva foi divulsionada na direção da posição 12 horas com uma tesoura. O flap conjuntival foi estendido sobre o abscesso e suturado firmemente ao estroma da córnea em torno do leito receptor, por meio de suturas simples interrompidas com nylon 8-0.

O fragmento retirado foi levado para laboratório para visualização de hifas, porém o exame histopatológico apresentou resultado negativo. Um dos fatores que pode ter levado a negatividade do exame seria que o debridamento ter sido muito superficial e o fungo estar alojado em camadas mais profundas.

Após a cirurgia foi instituído tratamento terapêutico com anti-inflamatório não esteroidal Meloxican na dose de 6,0 g/animal, VO, SID; colírio de Ciprofloxacina 0,3%, 3 gotas, subconjuntival, BID; colírio anti-inflamatório Diclofenaco de Sódio 0,1% , 3 gotas, subconjutival, QID; pomada antifúngica a base de Cetoconazol o qual era aplicada uma fina camada sobre a córnea, BID e colírio anticolinérgico de Atropina 1%, 3 gotas, BID.

No terceiro dia de tratamento terapêutico notou-se que o animal ainda relutava muito em abrir o olho. Portanto, decidiu-se trocar de anti-inflamatório, optando-se por Flunexin meglumine na dose de 1,1mg/kg IV, BID. Neste momento foi iniciada a administração de Omeprazol na dose 4 mg/kg, VO, SID.

Até o sétimo dia de tratamento não observou-se regressão na área do abcesso. Desta forma, optou-se pela troca de princípio ativo da pomada antifúngica, sendo o Cetoconazol substituído por Tetraciclina com Anfotericina B, BID, subconjuntival.

No vigésimo quarto dia de tratamento, foi suspenso o uso do colírio de sulfato de atropina 1 % e o Flunixin meglumine, porém a pomada antibiótica e antifúngica seguiu sendo administrada.

No vigésimo sétimo dia de tratamento o animal já havia recuperado a visão. No trigésimo quarto dia foi feita a retirada dos pontos e o animal recebeu alta hospitalar, tendo apresentado satisfatória cicatrização local em um período inferior a 40 dias, resultando em mínima cicatriz e boa qualidade visual.

DISCUSSÃO

A ceratite fúngica configura-se em uma afecção frequente em equinos, com potencial risco de perda visual 4,5. Dentre os diversos fatores atribuídos à elevada incidência de afecções corneais em equinos, elencam-se o tamanho do bulbo do olho, seu posicionamento proeminente e lateralizado e atividades físicas dos equinos 6,7,8. Além disso, a superfície ocular encontra-se constantemente exposta a bactérias e fungos. A microbiota conjuntival dos equinos varia de acordo com a idade do animal, estação do ano e localização geográfica 9,10.

O epitélio corneal intacto é a principal barreira física à infecções oportunistas11,12, embora fungos aparentemente sejam capazes de se aderir a uma superfície corneal íntegra na ausência de um filme lacrimal estável 13.

Mediante injúria corneal ou alterações no filme lacrimal, bactérias e fungos podem não apenas atingir, mas colonizar a córnea e, caso penetrem no estroma, há rápida migração entre as lamelas de colágeno. Defeitos no epitélio corneano cursam com invasão por micro-organismos patogênicos, sendo que durante o processo de cicatrização pode ocorrer encapsulamento do corpo estranho pelas células epiteliais, culminando com o abscesso estromal 13.

Ocorrida a lesão inicial, há liberação de citocinas inflamatórias que desencadeiam uma rápida e severa infiltração corneal por células polimorfonucleares (PMN) e células T, atraídas da circulação límbica e do filme lacrimal. A córnea torna-se sujeita à destruição por enzimas proteolíticas (colagenólise) liberadas pelos micro-organismos e por PMN 14,13.

O processo cicatricial normal é caracterizado pelo equilíbrio entre proteinases e seus inibidores 15,7. A degradação do estroma corneal e subsequente ceratomalácia (melting) ocorre quando este balanço favorece as proteinases, induzindo à degradação patológica do colágeno estromal e de proteoglicanos corneais16.

Comparativamente à úlcera bacteriana no equino, a úlcera fúngica progride mais lentamente13. Provavelmente, o equino possui deficiências imunoprotetoras do filme lacrimal e da córnea, o que o predispõe mais à doença do que as outras espécies 17,11.

Cerca de 30 a 50% das ceratomicoses cursam com infecção bacteriana concomitante11. Bactérias não se aderem tão facilmente ao epitélio corneal intacto, mas nas bordas do epitélio lesionado isto ocorre rapidamente, seguindo-se a colonização bacteriana. Pseudomonas aeruginosa e Streptococcus spp. possuem maior capacidade de adesão, comparativamente a outros patógenos. O processo de aderência envolve interações estruturais ou químicas entre um componente ou apêndice da parede celular bacteriana (adesina) e um receptor da célula epitelial a qual a bactéria se adere13. Logo após a cirurgia, foi iniciado o tratamento tópico com colírio antibiótico de Cloridrato de Ciprofloxacina 0,3%.

O tratamento clínico, na maioria das vezes, está associado a procedimentos cirúrgicos. Mediante uma abordagem farmacológica agressiva, pretende-se eliminar o micro-organismo envolvido na úlcera, reduzir a atividade proteolítica do filme lacrimal e controlar a uveíte 13. Esse tratamento é mantido por um tempo prolongado, podendo perpetuar-se por semanas a meses18. No caso relatado devido a não resposta clínica com o uso tópico de medicamentos antifúngicos e antiinflamatórios, e para impedir o agravo do caso, optou-se pela cirurgia.

A ceratectomia superficial tem indicação nos estágios iniciais da úlcera, quando a infecção restringe-se ao epitélio corneal e estroma anterior. A remoção do tecido necrótico acelera a cicatrização, reduz a fibrose cicatricial e auxilia no controle da iridociclite 19,20. Os fragmentos retirados foram levados para laboratório para realização de exame histopatológico.

A técnica utilizada foi a de ceratectomia superficial seguida de flap conjuntival unipediculado. A técnica utilizada é a citada por Gelatt & Gelatt (2001) 21 que consiste na transposição de um enxerto da conjuntiva bulbar com epitélio e tecido conjuntivo. Este enxerto é suturado diretamente aos bordos da úlcera, fornecendo suporte adicional e tecido que falta à córnea, sem o risco de haver rejeição, ao mesmo tempo que permite uma regeneração do epitélio corneal. Esta regeneração ocorre porque o tecido conjuntival possui células estaminais, além de vasos sanguíneos e linfáticos 21.

Estes, por sua vez, conferem uma proteção antibacteriana, antifúngica e antiviral, porque conduzem leucócitos e anticorpos ao local da lesão, mas também porque os vasos sanguíneos conjuntivais permitem que os antibióticos sistêmicos alcancem o local afetado em concentrações mais elevadas. Por outro lado, a camada fibrovascular do tecido transplantado da conjuntiva oferece fibroblastos e colágeno, reconstruindo o estroma corneal quase de imediato 21.

A classificação dos flaps conjuntivais à córnea baseia-se na mucosa utilizada (bulbar, palpebral, ou corneoconjuntival) e no tipo de flap (advancement- 180º, completo- 360º, ponte, ilha e pedículo)21.

Segundo Gelatt & Gelatt (2001)20, o flap conjuntival unipediculado da conjuntiva bulbar é o mais utilizado devido ao fato de apresentar maior superfície e ser mais acessível.

A identificação do micro-organismo é de extrema importância para a condução terapêutica. O tecido corneal deve ser obtido através de um debridamento ou de um raspado da córnea, não muito superficial, uma vez que o fungo pode se encontrar nas camadas mais profundas 11,13. Nesse caso, as amostras obtidas superficialmente podem ter resultado negativo. O material obtido deve ser submetido à avaliação citológica e microbiológica13.

A maioria dos antifúngicos é considerada fungistática, dada sua inabilidade de atingir concentrações corneais adequadas mediante um epitélio corneal íntegro21. Os antifúngicos mais empregados são os derivados poliênicos e azólicos, que atingem os componentes da membrana celular fúngica22, e os análogos de nucleosídeos23.

Dentre os derivados poliênicos, citam-se à natamicina e a anfotericina B, e dos derivados azólicos, o miconazol (1%), itraconazol (1%) e o voriconazol (1%) 11,18,22.

A anfoteracina B é a mais usada no tratamento de infecções fúngicas sistêmicas, possui potente atividade fungistática (em maior concentração fungicidas), com pouca incidência de aparecimento de resistência; não é absorvida por via oral, sendo restrito o uso desta via somente em infecções ao nível do trato gastrointestinal. Logo, em infecção sistêmica, deve ser administrada por via intravenosa. Contudo, atravessa a barreira placentária e possui dificuldade em atingir a barreira hematoencefálica. Sua excreção é detectada até 60 dias após a administração na urina24. No caso relatado foi utilizado tratamento tópico com pomada tetraciclina e anfotericina B, sendo visível a cada dia a melhora clínica do paciente.

Conclusão

Problemas oftálmicos em equinos demandam um acompanhamento do animal e decisões rápidas, impedindo assim o agravamento da lesão, que pode levar à perda visual ou em enucleação. Apesar de o exame histopatológico não ter sido positivo, o tratamento instituído obteve um resultado satisfatório, dando ao animal qualidade de vida e recuperação sem grandes prejuízos à visão.

Hospital Veterinário Jockey (HVJ) –Jockey Clube Rio Grande do Sul Porto Alegre/RS

 

 

Referências

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Autores:

Maíra Munaretto Copetti*

(mairamc22@gmail.com)

Eliana Mertins

Médicas Veterinárias Residentes em Clínica e Cirurgia de Equinos no Hospital Veterinário Jockey

Mariana Vieira Lange

Graduanda do 10º Semestre de Medicina Veterinária da UFRGS

Maria Cristina Caldart de Andrade

Doutora em Oftalmologia Veterinária pela UFRGS

Fernando Gonzales

Médico Veterinário / Proprietário do HVJ

Autora para correspondência*

Hospital Veterinário Jockey – Jockey Club Rio Grande do Sul (HVJ)

Universidade Federal do Rio Grande Do Sul (UFRGS)

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