Cáries Infundibulares

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POR DENTRO DA BOCA/MAURICIO J. BITTAR

Cáries Infundibulares

Na edição deste mês iremos abordar dois casos clínicos de cáries infundibulares nos pré-molares e molares. Nos equinos podemos observar a incidência de dois tipos de cáries em pré-molares e molares: as infundibulares, que afetam os elementos dentários que possuem infundíbulo (pré-molares e molares maxilares) e as pericementárias, que são menos comuns e podem ser observadas tanto nos dentes maxilares quanto nos mandibulares. As cáries pericementárias afetam o cemento presente na periferia do elemento dentário e as cáries infundibulares afetam o cemento presente no interior do infundíbulo.

A cárie é uma doença bacteriana que destrói os tecidos calcificados dos dentes, caracterizada pela desmineralização da porção inorgânica e destruição da substância orgânica do dente, em decorrência da ação dos ácidos provenientes da fermentação bacteriana dos carboidratos. O aprisionamento de partículas de alimento ricos em carboidratos simples (monossacarídeos, dissacarídeos e oligossacarídeos) no interior dos infundíbulos ou no espaço interdental favorece a condição para a existência de bactérias cariogênicas.

A alimentação de equinos domésticos com dietas ricas em grãos com grande quantidade de melaço e gramíneas ricas em frutanos são os grandes responsáveis por um alto índice de desenvolvimento de cáries.

A progressão das cáries pericementárias e infundibulares causam acometimento de outros tecidos dentários importantes (esmalte e dentina) podendo causar fraturas em placa ou sagitais, exposição dos canais pulpares e o desenvolvimento da infecção periapical.

Os dentes 109 e 209 são mais predispostos ao desenvolvimento de cáries infundibulares severas que podem evoluir para doenças com significado clínico importante, como por exemplo, fraturas sagitais e sinusite.

Existe um sistema de graduação das cáries infundibulares baseado na quantidade de tecidos envolvidos (cemento, esmalte e dentina) e no efeito da lesão na integridade estrutural do dente (Sistema Modificado de Honna):

Grau 0 – Sem evidências de cárie em nível macroscópico. Podemos incluir a hipoplasia de cemento infundibular;

Grau 1 – Cárie no cemento infundibular;

Grau 1 (i) – Pequena cavitação superficial e enegrecida

Grau 1 (ii) – Destruição extensa e perda de cemento

Grau 2 – Cárie no cemento e esmalte infundibular

Grau 3 – Cárie no cemento e esmalte infundibular e na dentina

Grau 4 – Elemento dentário com a integridade afetada ou fraturado

CASO CLÍNICO I

Animal Anglo Árabe, de esporte, 12 anos de idade, sem queixas de problemas clínicos e alterações durante a equitação. As alterações intra-orais a serem descritas foram evidenciadas durante exame odontológico de rotina.

Na inspeção e palpação da cabeça não foram observados aumentos ósseos, fistulas e/ou assimetrias de grupos musculares.

Exame Clínico da Cavidade Oral:

Foi identificada a presença de cavitações com impactação de alimento nos infundíbulos mesial e distal dos elementos dentários 109 e 209, com destruição do cemento infundibular e esmalte infundibular (Figura 1).

C:\Users\Bittar\Desktop\Revista Mais Equina\19-Cárie-Jester2014\DSC02465.JPG

C

B

A

Figura 01: Cavidade oral: A: Superfície oclusal do dente 109 com cárie infundibular (seta vermelha). B: Imagem com espelho odontológico das cáries nos infundíbulos mesial e distal do dente 109. C: Imagem com espelho odontológico das cáries infundibulares do dente 209

Exame Radiológico:

No caso em questão as posições radiológicas realizadas foram dorso-ventral oblíqua direita e esquerda com a boca aberta (80KV com 5,0 de mAs). Não foram observadas alterações radiológicas dignas de nota nos dentes 109 e 209 (Figura 2).

C:\Users\Bittar\Desktop\Revista Mais Equina\19-Cárie-Jester2014\22-Jester 10-10-2013 22.18\JPEG\GELDRIBE\IMAGE012.jpg C:\Users\Bittar\Desktop\Revista Mais Equina\19-Cárie-Jester2014\22-Jester 10-10-2013 22.18\JPEG\GELDRIBE\IMAGE010.jpg

B

A

Figura 2: Imagem radiológica das hemiarcada 1 e 2. A: avaliação radiológica do dente 109, sem alterações radiológicas dignas de nota. B: avaliação radiológica do dente 209, sem alterações radiológicas dignas de nota.

Diagnóstico:

De acordo com os sinais clínicos e radiológicos acima descritos, foram diagnosticadas cáries infundibulares (infundíbulo mesial e distal) grau 2 (segundo Sistema Modificado de Honna) nos elementos dentários 109 e 209 (Figura 3).

B

A

Figura 3: Cavidade oral. A: Dente 109 com cáries grau 2 (Sistema Modificado de Honna) nos infundíbulos mesial e distal. D: Dente 209 com cáries grau 2 (Sistema Modificado de Honna) nos infundíbulos mesial e distal.

Tratamento:

Nos casos que não há sinais clínicos e radiológicos indicativos de comprometimento pulpar e periapical, o tratamento restaurador é uma opção conservativa e profilática para evitar complicações como fraturas (em placa ou sagital) com exposição pulpar e a infecção periapical, principalmente nos dentes 109 e 209, onde a incidência de complicações por cárie infundibular é maior. O tratamento consistiu em três etapas: 1-Realização da odontoplastia para reestabelecer o equilíbrio oclusal; 2-Remoção da matéria orgânica impactada nos infundíbulos e do tecido carioso com o auxílio de instrumentos e removedor químico da cárie a base de papaína (Papacárie) (Figura 4A); 3-Restauração da cárie (cavitação) com ionômero de vidro autopolimerizável ou fotopolimerizável (Figura4B).

POR DENTRO DA BOCA/MAURICIO J. BITTAR

Cáries Infundibulares

Na edição deste mês iremos abordar dois casos clínicos de cáries infundibulares nos pré-molares e molares. Nos equinos podemos observar a incidência de dois tipos de cáries em pré-molares e molares: as infundibulares, que afetam os elementos dentários que possuem infundíbulo (pré-molares e molares maxilares) e as pericementárias, que são menos comuns e podem ser observadas tanto nos dentes maxilares quanto nos mandibulares. As cáries pericementárias afetam o cemento presente na periferia do elemento dentário e as cáries infundibulares afetam o cemento presente no interior do infundíbulo.

A cárie é uma doença bacteriana que destrói os tecidos calcificados dos dentes, caracterizada pela desmineralização da porção inorgânica e destruição da substância orgânica do dente, em decorrência da ação dos ácidos provenientes da fermentação bacteriana dos carboidratos. O aprisionamento de partículas de alimento ricos em carboidratos simples (monossacarídeos, dissacarídeos e oligossacarídeos) no interior dos infundíbulos ou no espaço interdental favorece a condição para a existência de bactérias cariogênicas.

A alimentação de equinos domésticos com dietas ricas em grãos com grande quantidade de melaço e gramíneas ricas em frutanos são os grandes responsáveis por um alto índice de desenvolvimento de cáries.

A progressão das cáries pericementárias e infundibulares causam acometimento de outros tecidos dentários importantes (esmalte e dentina) podendo causar fraturas em placa ou sagitais, exposição dos canais pulpares e o desenvolvimento da infecção periapical.

Os dentes 109 e 209 são mais predispostos ao desenvolvimento de cáries infundibulares severas que podem evoluir para doenças com significado clínico importante, como por exemplo, fraturas sagitais e sinusite.

Existe um sistema de graduação das cáries infundibulares baseado na quantidade de tecidos envolvidos (cemento, esmalte e dentina) e no efeito da lesão na integridade estrutural do dente (Sistema Modificado de Honna):

Grau 0 – Sem evidências de cárie em nível macroscópico. Podemos incluir a hipoplasia de cemento infundibular;

Grau 1 – Cárie no cemento infundibular;

Grau 1 (i) – Pequena cavitação superficial e enegrecida

Grau 1 (ii) – Destruição extensa e perda de cemento

Grau 2 – Cárie no cemento e esmalte infundibular

Grau 3 – Cárie no cemento e esmalte infundibular e na dentina

Grau 4 – Elemento dentário com a integridade afetada ou fraturado

CASO CLÍNICO I

Animal Anglo Árabe, de esporte, 12 anos de idade, sem queixas de problemas clínicos e alterações durante a equitação. As alterações intra-orais a serem descritas foram evidenciadas durante exame odontológico de rotina.

Na inspeção e palpação da cabeça não foram observados aumentos ósseos, fistulas e/ou assimetrias de grupos musculares.

Exame Clínico da Cavidade Oral:

Foi identificada a presença de cavitações com impactação de alimento nos infundíbulos mesial e distal dos elementos dentários 109 e 209, com destruição do cemento infundibular e esmalte infundibular (Figura 1).

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Figura 01: Cavidade oral: A: Superfície oclusal do dente 109 com cárie infundibular (seta vermelha). B: Imagem com espelho odontológico das cáries nos infundíbulos mesial e distal do dente 109. C: Imagem com espelho odontológico das cáries infundibulares do dente 209

Exame Radiológico:

No caso em questão as posições radiológicas realizadas foram dorso-ventral oblíqua direita e esquerda com a boca aberta (80KV com 5,0 de mAs). Não foram observadas alterações radiológicas dignas de nota nos dentes 109 e 209 (Figura 2).

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Figura 2: Imagem radiológica das hemiarcada 1 e 2. A: avaliação radiológica do dente 109, sem alterações radiológicas dignas de nota. B: avaliação radiológica do dente 209, sem alterações radiológicas dignas de nota.

Diagnóstico:

De acordo com os sinais clínicos e radiológicos acima descritos, foram diagnosticadas cáries infundibulares (infundíbulo mesial e distal) grau 2 (segundo Sistema Modificado de Honna) nos elementos dentários 109 e 209 (Figura 3).

B

A

Figura 3: Cavidade oral. A: Dente 109 com cáries grau 2 (Sistema Modificado de Honna) nos infundíbulos mesial e distal. D: Dente 209 com cáries grau 2 (Sistema Modificado de Honna) nos infundíbulos mesial e distal.

Tratamento:

Nos casos que não há sinais clínicos e radiológicos indicativos de comprometimento pulpar e periapical, o tratamento restaurador é uma opção conservativa e profilática para evitar complicações como fraturas (em placa ou sagital) com exposição pulpar e a infecção periapical, principalmente nos dentes 109 e 209, onde a incidência de complicações por cárie infundibular é maior. O tratamento consistiu em três etapas: 1-Realização da odontoplastia para reestabelecer o equilíbrio oclusal; 2-Remoção da matéria orgânica impactada nos infundíbulos e do tecido carioso com o auxílio de instrumentos e removedor químico da cárie a base de papaína (Papacárie) (Figura 4A); 3-Restauração da cárie (cavitação) com ionômero de vidro autopolimerizável ou fotopolimerizável (Figura4B).

B

A

Figura 4: Cavidade oral. A: Aplicação de papacárie no dente 109. B: Aplicação do fotopolimerizador sobre o ionômero de vidro no dente 109.

Após 20 segundos de exposição ao fotopolimerizador, a restauração apresentou-se conforme a figura 5.

B

A

D

C

Figura 05: Cavidade oral: A: Avaliação do dente 109 ao término da restauração. B: Avaliação do dente 209 ao término da restauração. C: Avaliação com espelho odontológico da superfície oclusal do dente 109 após a restauração. D: Avaliação com espelho odontológico da superfície oclusal do dente 209 após a restauração.

Acompanhamento Odontológico:

Após 06 meses o animal foi examinado para realização de odontoplastia e para reavaliação dos elementos dentários restaurados. Os dentes estavam normais, sem cáries e sem fraturas, e as restaurações ocupando as cavitações infundibulares anteriormente existentes (Figura 6).

B

A

D

C

Figura 06: Cavidade oral: A: Reavaliação do dente 109 após 06 meses do tratamento restaurador. B: Reavaliação do dente 209 após 06 meses do tratamento. Material restaurador no interior dos infundíbulos do dente 109 (C) e do dente 209 (D), com auxílio de espelho odontológico.

CASO CLÍNICO II

Animal P.S.A., de esporte, 10 anos de idade, com histórico de sinusite há 03 meses, irresponsiva a terapêutica com diversos antibióticos.

Exame Clínico da Cabeça:

Na inspeção e palpação da cabeça foi observada leve assimetria da musculatura temporal direita (hipertrofia) em relação à esquerda e na avaliação da excursão lateral da mandíbula foi observada uma maior excursão para a direita. Na avaliação dos incisivos o animal apresentou leve curvatura em diagonal 2/4 (DGL 4). Além disso, foi constatada descarga nasal (rinoréia) mucopurulenta unilateral (narina esquerda) com odor fétido.

Exame Clínico da Cavidade Oral:

Na Hemiarcada 02 foi identificada a presença de cavitação severa, com impactação de alimento no infundíbulo mesial do elemento dentário 209 com destruição do cemento e esmalte infundibular e dentina adjacente (Figura 01).

A

B

Figura 01: Cavidade oral: A: Superfície oclusal do dente 209 com cárie infundibular (seta preta), observado com auxílio de espelho odontológico. B: Imagem com espelho odontológico da cárie no infundíbulo mesial do dente 209.

Exame Radiológico:

Foi realizada uma posição radiológica dorso-ventral oblíqua esquerda (80KV com 8,0 de mAs) com aparelho de radiologia computadorizada. Neste caso as alterações observadas no dente 209 foram: remodelamento e osteólise periapical severa do dente 209, com destruição da furca apical (Figura 2).

A

Figura 2: Imagem radiológica da hemiarcada 2, com a utilização de aparelho de radiologia computadorizada, demonstrando a osteólise periapical severa do dente 209 (seta vermelha).

Diagnóstico:

Baseado no exame clínico e radiológico realizados, foi diagnosticado cárie infundibular (infundíbulo mesial) grau 3 (segundo Sistema Modificado de Honna) no elemento dentário 209, infecção periapical por exposição dos canais pulpares e pulpite.

Tratamento:

Nos casos onde há evidências de infecção periapical por exposição do canal pulpar causada pela progressão da lesão cariosa, o único tratamento indicado é a exodontia do elemento dentário. Neste caso foi realizada a exodontia intra-oral do elemento dentário 209 (Figura 3) e antibioticoterapia por 15 dias com Sulfametoxazol e Trimetropim oral.

DA

C

BA

A

Figura 03: Exodontia do elemento dentário 209: A: Exodontia intra-oral do 209. B: Imagem radiológica do alvéolo do dente 209 pós exodontia. C: Vista da superfície oclusal do dente 209 pós exodontia. D: Vista da face mesial do dente 209 pós exodontia.

Considerações Finais:

Os casos clínicos apresentados nesta edição evidenciam ainda mais a importância do acompanhamento odontológico de rotina (a cada 06 meses a 01 ano) na identificação precoce das cáries infundibulares. No caso 01 o diagnóstico das cáries infundibulares anterior ao aparecimento de sinais clínicos de infecção periapical, possibilitou a restauração do elemento dentário. Já no caso 02, devido ao desenvolvimento da doença periapical, não havia alternativa além da exodontia precoce do dente.

Dicas Importantes:

– Jamais opte por realizar a restauração de uma cárie infundibular sem antes realizar o estudo radiológico do elemento dentário.

– Não pare de realizar a remoção do tecido carioso e da matéria orgânica do interior da cavitação enquanto não sentir tecido rígido durante a curetagem com o papacárie.

– Animais com histórico de cárie devem receber concentrado com pouca ou nenhuma porcentagem de melaço na sua composição.

– Observe a relação concentrado e volumoso da dieta do animal para não haver exageros na porcentagem de concentrado.

B

A

Figura 4: Cavidade oral. A: Aplicação de papacárie no dente 109. B: Aplicação do fotopolimerizador sobre o ionômero de vidro no dente 109.

Após 20 segundos de exposição ao fotopolimerizador, a restauração apresentou-se conforme a figura 5.

B

A

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Figura 05: Cavidade oral: A: Avaliação do dente 109 ao término da restauração. B: Avaliação do dente 209 ao término da restauração. C: Avaliação com espelho odontológico da superfície oclusal do dente 109 após a restauração. D: Avaliação com espelho odontológico da superfície oclusal do dente 209 após a restauração.

Acompanhamento Odontológico:

Após 06 meses o animal foi examinado para realização de odontoplastia e para reavaliação dos elementos dentários restaurados. Os dentes estavam normais, sem cáries e sem fraturas, e as restaurações ocupando as cavitações infundibulares anteriormente existentes (Figura 6).

B

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Figura 06: Cavidade oral: A: Reavaliação do dente 109 após 06 meses do tratamento restaurador. B: Reavaliação do dente 209 após 06 meses do tratamento. Material restaurador no interior dos infundíbulos do dente 109 (C) e do dente 209 (D), com auxílio de espelho odontológico.

CASO CLÍNICO II

Animal P.S.A., de esporte, 10 anos de idade, com histórico de sinusite há 03 meses, irresponsiva a terapêutica com diversos antibióticos.

Exame Clínico da Cabeça:

Na inspeção e palpação da cabeça foi observada leve assimetria da musculatura temporal direita (hipertrofia) em relação à esquerda e na avaliação da excursão lateral da mandíbula foi observada uma maior excursão para a direita. Na avaliação dos incisivos o animal apresentou leve curvatura em diagonal 2/4 (DGL 4). Além disso, foi constatada descarga nasal (rinoréia) mucopurulenta unilateral (narina esquerda) com odor fétido.

Exame Clínico da Cavidade Oral:

Na Hemiarcada 02 foi identificada a presença de cavitação severa, com impactação de alimento no infundíbulo mesial do elemento dentário 209 com destruição do cemento e esmalte infundibular e dentina adjacente (Figura 01).

A

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Figura 01: Cavidade oral: A: Superfície oclusal do dente 209 com cárie infundibular (seta preta), observado com auxílio de espelho odontológico. B: Imagem com espelho odontológico da cárie no infundíbulo mesial do dente 209.

Exame Radiológico:

Foi realizada uma posição radiológica dorso-ventral oblíqua esquerda (80KV com 8,0 de mAs) com aparelho de radiologia computadorizada. Neste caso as alterações observadas no dente 209 foram: remodelamento e osteólise periapical severa do dente 209, com destruição da furca apical (Figura 2).

A

Figura 2: Imagem radiológica da hemiarcada 2, com a utilização de aparelho de radiologia computadorizada, demonstrando a osteólise periapical severa do dente 209 (seta vermelha).

Diagnóstico:

Baseado no exame clínico e radiológico realizados, foi diagnosticado cárie infundibular (infundíbulo mesial) grau 3 (segundo Sistema Modificado de Honna) no elemento dentário 209, infecção periapical por exposição dos canais pulpares e pulpite.

Tratamento:

Nos casos onde há evidências de infecção periapical por exposição do canal pulpar causada pela progressão da lesão cariosa, o único tratamento indicado é a exodontia do elemento dentário. Neste caso foi realizada a exodontia intra-oral do elemento dentário 209 (Figura 3) e antibioticoterapia por 15 dias com Sulfametoxazol e Trimetropim oral.

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Figura 03: Exodontia do elemento dentário 209: A: Exodontia intra-oral do 209. B: Imagem radiológica do alvéolo do dente 209 pós exodontia. C: Vista da superfície oclusal do dente 209 pós exodontia. D: Vista da face mesial do dente 209 pós exodontia.

Considerações Finais:

Os casos clínicos apresentados nesta edição evidenciam ainda mais a importância do acompanhamento odontológico de rotina (a cada 06 meses a 01 ano) na identificação precoce das cáries infundibulares. No caso 01 o diagnóstico das cáries infundibulares anterior ao aparecimento de sinais clínicos de infecção periapical, possibilitou a restauração do elemento dentário. Já no caso 02, devido ao desenvolvimento da doença periapical, não havia alternativa além da exodontia precoce do dente.

Dicas Importantes:

– Jamais opte por realizar a restauração de uma cárie infundibular sem antes realizar o estudo radiológico do elemento dentário.

– Não pare de realizar a remoção do tecido carioso e da matéria orgânica do interior da cavitação enquanto não sentir tecido rígido durante a curetagem com o papacárie.

– Animais com histórico de cárie devem receber concentrado com pouca ou nenhuma porcentagem de melaço na sua composição.

– Observe a relação concentrado e volumoso da dieta do animal para não haver exageros na porcentagem de concentrado.

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