DISTÚRBIOS METABÓLICOS EM POTROS SÉPTICOS

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DISTÚRBIOS METABÓLICOS EM POTROS SÉPTICOS

ALMEIDA, Bruno Albuquerque de, CURCIO, Bruna da Rosa, FEIJÓ, Lorena Soares, SANTOS, Alice Côrrea dos, FINGER, Ilusca Sampaio, NOGUEIRA, Carlos Eduardo Wayne.

 

RESUMO

O estudo dos distúrbios metabólicos em potros sépticos é de extrema importância para adequar o tratamento de suporte, melhorando a resposta ao tratamento e, consequentemente, o prognóstico dos pacientes. Neste trabalho descrevemos as disfunções metabólicas observadas em potros com septicemia, as quais estão incluídas os distúrbios do metabolismo energético os quais incluem a glicose, triglicerídeos e seus hormônios reguladores, insulina e glucagon; distúrbios eletrolíticos identificados na regulação do cálcio pelo paratormônio e hormonal como hormônios tireoidianos, hormônio do crescimento e cortisol. Disfunções de metabolismo evidenciam a importância de um monitoramento através de exames complementares hematológicos, inclusive para embasamento de prognóstico no paciente neonato crítico.

Palavras Chave: Neonatos, Septicemia, Metabolismo energético, Metabolismo eletrolítico.

ABSTRACT

The study of metabolic disorders in septic foals is extremely important to adjust the support treatment, improving the response to treatment and therefore patient prognosis. Here we describe the metabolic dysfunctions observed in foals with septicemia, are included the energy metabolism disorders which include glucose, triglycerides and their regulatory hormones, insulin and glucagon; electrolyte abnormalities identified in the regulation of calcium by parathyroid hormone and hormones, thyroid hormones, growth hormone and cortisol. Metabolic dysfunctions highlight the importance of monitoring through hematological laboratory tests, including prognostic basis in critical neonate patient.

Keywords: Neonate, Septicemia, Energy metabolism, Electrolyte metabolism.

RESUMEN

El estudio de los trastornos metabólicos en los potros sépticos es de extrema importancia para el tratamiento de soporte, mejorando la respuesta al tratamiento y, por tanto, el pronóstico del paciente. Aquí se describen las disfunciones metabólicas observadas en los potros con septicemia, que se incluyen los trastornos del metabolismo de la energía, que incluyen glucosa, triglicéridos y sus hormonas reguladoras, insulina y glucagón; alteraciones electrolíticas identificadas en la regulación del calcio por la hormona paratiroidea y la hormonas, con las hormonas tiroideas, hormona del crecimiento y cortisol. Disfunciones metabólicas muestran la importancia de un monitoreo através de pruebas de laboratorio hematológicas, incluyendo bases pronóstica en paciente crítico recién nacido.

Palabras clave: Recién nacidos, Septicemia, Metabolismo de la energía, Metabolismo de electrolitos.

INTRODUÇÃO

A sepse foi classificada como a mais antiga e obscura síndrome da medicina humana¹, o que não é diferente para a medicina veterinária. A septicemia é uma das principais causas de mortalidade em potros em estado crítico², a qual é conceituada como uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica induzida por infecção³, possuindo caráter complexo e emergencial.

A terapia intensiva é comumente destinada aos potros em estado crítico, nela, existem clínicos especializados, pois o neonato equino apresenta diversas particularidades, respondendo diferente ao estado de doença e tratamento quando comparado ao cavalo adulto. Na abordagem terapêutica intensiva a intervenção torna-se muitas vezes necessária para melhorar as condições do paciente, permitindo uma resposta efetiva ao protocolo terapêutico.

Para dar condições de resposta terapêutica ao paciente, o tratamento de suporte deve ser embasado nos conhecimentos sobre os distúrbios que podem estar associados a septicemia. Além disso, o conhecimento desses distúrbios metabólicos pelo clínico podem ser utilizados como marcadores prognósticos. Este artigo de revisão tem como objetivo destacar as desordens metabólicas que podem ser encontradas em potros sépticos.

DISTURBIOS DO METABOLISMO ENERGÉTICO

A septicemia em neonatos equinos é comumente relacionada a distúrbios do metabolismo energético, já que potros neonatais frequentemente apresentam alteração nas concentrações de glicose e triglicerídeos4;5. No entanto a concentração de hormônios reguladores, como insulina e glucagon, parecem demonstrar uma resposta fisiológica adequada5.

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Figura 1. Potro hipoglicêmico demonstrando sinais de letargia.
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Figura 2. Potro que apresentava dificuldades para permanecer em estação e mamar.

Em um estudo retrospectivo realizado por HOLLIS e colaboradores (2008)4 com 515 potros hospitalizados foi observado hiperglicemia em 188 potros (36,5%) e hipoglicemia em 177 potros (34,4%), sendo ambas alterações associadas com redução da taxa de sobrevivência. A hipoglicemia foi positivamente correlacionada com sepse e hemocultura positiva5. Como a sepse é caracterizada por febre e acidose, podendo resultar em depressão mental e letargia³ (Figura 1), a decorrente incapacidade de mamar leva ao agravamento do quadro de hipoglicemia pelo jejum (Figura 2). Outro fator importante no desenvolvimento da hipoglicemia é o aumento da demanda metabólica que ocorre durante a sepse6.

A hiperglicemia também é citada como uma complicação frequente, no entanto, vem sendo relacionada a nutrição parenteral dos potros em estado crítico7, insuficiência pancreática de secreção a insulina ou falha da insulina ao reprimir a gliconeogênese34. Não foram divulgados estudos sobre resistência à insulina associada da síndrome da resposta inflamatória sistêmica de potro através de clamp euglicêmico hiperinsulinêmico (padrão ouro) ou teste de tolerância à glicose endovenosa com coletas múltiplas8. Em 2011, BARSNICK e colaboradores (2011)5 mensuraram a sensibilidade a insulina através do método QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index – índice quantitativo de checagem da sensibilidade a insulina) em potros saudáveis, doentes não sépticos e sépticos, os resultados demonstraram um aumento do índice em potros sépticos quando comparados aos outros grupos. Este índice QUICKI demonstrou alta correlação ao método padrão de clamp euglicêmico hiperinsulinêmico em outras espécies9.

Potros positivos na hemocultura demonstraram níveis mais elevados de lactato que potros saudáveis, além de hipoglicemia10. Hiperlactatemia é comumente associada a septicemia, como um resultado de disfunção hemodinâmica e hipoperfusão de potros com bacteremia11, disfunção no metabolismo hepático do lactato e alterações na produção da Piruvato desidrogenase quinase que realiza inativação da Piruvato desidrogenase e um redirecionamento do excesso de piruvato a lactato, convertido pela Lactato desidrogenase12. O Lactato é um marcador de diagnóstico confiável recomendado pela literatura, deve ser monitorado a cada 12 ou 24 horas, indicando a severidade da doença de uma maneira rápida e fácil com baixo custo35.

Os hormônios reguladores, insulina e glucagon, apresentam uma resposta adequada frente às concentrações de glicose sanguínea em potros sépticos5. Podem ser observadas elevações dos níveis de glucagon em situações de hipoglicemia. Isto caracteriza um comportamento adequado em condições de balanço energético negativo em potros sépticos, o qual está positivamente correlacionado a hipertrigliceridemia5. A insulina foi significativamente menor em potros sépticos, porém apresentou elevadas concentrações em quadros clínicos de comprometimento renal e hepático, o que pode estar relacionado a uma redução na depuração plasmática da insulina8. Potros com elevadas concentrações de insulina e redução dos níveis de leptina, hormônio regulador de sensibilidade da insulina, apresentam prognóstico desfavorável5. Comumente, potros hipoglicêmicos apresentam altas concentrações de Grelina, uma resposta fisiológica ao balanço energético negativo. No entanto, podem ocorrer alterações como resultado de disfunção hepática e renal8.

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DISFUNÇÕS HORMONAIS

Resistência do Eixo Somatotrópico

O hormônio do crescimento (GH) está envolvido na regulação de vários componentes sanguíneos e a sua hipersecreção está relacionada à fatores como estresse e jejum. Altas concentrações plasmáticas de GH em potros sépticos possivelmente ocorrem como resultado de uma resposta inadequada ao feedback negativo do fator de crescimento semelhante a insulina 15. A hipersecreção de GH está positivamente correlacionada com hipoglicemia e hipertrigliceridemia5, em outras espécies, a infusão de GH durante uma semana provocou uma produção de insulina maior em testes de tolerância a glicose13, o que pode estar relacionado a hiperinsulinemia e hipoglicemia, comentadas anteriormente.

A resistência do eixo somatotrópico foi observada em potros sépticos a partir da relação GH:IGF-1 mensurada por BARSNICK e associados em 201414, potros sépticos apresentaram um índice, calculada em cima da relação dos hormônios GH e IGF-1, de 0,80, diferindo significativamente de potros doentes não sépticos com 0,13 e potros saudáveis com 0,03. Esta relação também apresentou diferença significativa entre potros sobreviventes e não sobreviventes, respectivamente 0,33 e 2,61, com níveis de glicose menores em não sobreviventes. Ainda no mesmo estudo, os pacientes sépticos ainda apresentaram altos níveis plasmáticos de Grelina e hipoglicemia acentuada, quando comparados aos potros doentes não sépticos e potros saudáveis. A resistência foi associada ao decréscimo de receptores de GH e síntese de IGF-1, uma consequência da existências de mediadores inflamatórios que interferem na sinalização hepática do hormônio do crescimento15;16.

Síndrome da Doença não Tiroidiana

Os hormônios tireoidianos (Thyreoid Hormone – TH) são responsáveis pela estimulação do metabolismo, crescimento e maturação. É uma particularidade da espécie equina que a tiroxina (T4) e a triiodotiroxina (T3) acompanhem a maturação pré e pós natal que ocorre no neonato, havendo elevação dos níveis durante a gestação tardia, e permanecendo elevados por até uma semana após o parto, momento em que inicia redução das suas concentrações17.

Em um estudo realizado por BREHAUS (2014)18 em potros hospitalizados com 24 a 36 horas de idade foi correlacionado as concentrações de T3, T4 e hormônio estimulador da tireoide (Thyroid Stimulating Hormone – TSH) com o escore de sepse. Neonatos com escore ≥12 apresentaram uma menor concentração de hormônios tireoidianos (TH) do que potros com escore <12, demonstrando correlação negativa entre o escore de sepse e as concentrações de TH, mas não com TSH18. Essa condição de baixas concentrações de TH com TSH em níveis fisiológicos é conceituada como NTIS (Nonthyroidal Illness Syndrome – Síndrome da Doença não Tiroidiana), que ocorre por uma alteração na metabolização de TH e disfunção no eixo hipotalâmico hipofisário tireoidiano19.

Insuficiência de Corticosteroide Relacionada a Doença Grave

Outro fator que pode estar relacionado a hipoglicemia em potros sépticos é a Insuficiência de Corticosteroide Relacionada a Doença Grave (CIRCI – critical illness – related corticosteroid insufficiency), também chamada de Insuficiência Adrenal Relativa, uma vez que a adrenal passa a não liberar elevadas concentrações de cortisol, que possui ação hiperglicemiante, em resposta ao estresse de uma enfermidade20. A revisão realizada por HART e BARTON (2011)21 reuniu evidências que CIRCI ocorra em potros sépticos através de uma compilação de casos clínicos22;23;24, os quais demonstraram uma relação hormônio adrenocorticotrófico: cortisol elevada. A mesma revisão ainda cita estudos realizados com metodologia adaptada de humanos que não demonstraram essa relação, porém a resposta de cortisol ao hormônio adrenocorticotrófico de potros não sobreviventes foi menor25. Potros que apresentavam baixa resposta do cortisol ao ACTH (parâmetros descritos de CIRCI) também apresentaram um incidência maior de complicações e mortalidade26.

DISTURBIOS ELETROLÍTICOS

Segundo a literatura, a concentração de cálcio no plasma do neonato equino é, em média, de 11,7 mg/dl27. Um estudo realizado por HURCOMBE e colaboradores (2009)28 demonstrou que potros sépticos apresentaram redução nas concentrações plasmáticas de cálcio e aumento na concentração de paratormônio (PTH) e fósforo quando comparados a potros saudáveis. Os potros que não sobreviveram, apresentaram níveis de PTH mais elevados. Vários mecanismos foram descritos e mencionados pelo autor para as desordens na concentração de cálcio e fósforo durante a sepse, podendo a hipocalcemia e hiperfosfatemia ser estímulos para a hipersecreção do PTH. Outros fatores que podem estimular a secreção de paratormônio em potros sépticos são a Interleucina 8 (IL-8), uma citocina pró inflamatória29 e as catecolaminas, através dos receptores agonistas β-230.

Ainda tratando de distúrbios eletrolíticos, um aumento na permeabilidade das membranas celulares, ocorrida após a perda da integridade de membrana nos casos mais severos de sepse, poderia ocasionar hiponatremia31, hipercalcemia, hipercalemia e hipocloremia32. Essas alterações nas concentrações dos eletrólitos resultantes de insultos a membrana celular se enquadram na síndrome da célula doente (sick cell syndrome) proposta em 1973 por FLEAR e SINGH33.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através desta revisão bibliográfica podemos evidenciar a importância do acompanhamento bioquímico e hormonal do potro neonato séptico. Muitos dos resultados de exames complementares também são associados ao prognóstico do paciente. Os distúrbios em potros sépticos são comumente associados a enfermidade sistêmica, e a sua remissão está associada a retirada da causa primária.

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Agradecimentos
Aos órgãos financiadores CAPES, CNPq e FAPERGS e ao Grupo de Pesquisa, Ensino e Extensão em Medicina de Equinos da Universidade Federal de Pelotas, CLINEQ – UFPEL. 

Bruno Albuquerque de Almeida – Acadêmico de Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Pelotas. Endereço: Rua Cônego Siqueira Canabarro, 641, Bloco A, Apto 301, Bairro Fragata, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: brunoadealmeida@live.com.

Bruna da Rosa Curcio – Professora Doutora do Departamento de Clínicas Veterinária da Faculdade de Veterinária UFPEL. E-mail: curciobruna@hotmail.com

Lorena Soares Feijó – Especialista em Clínica Médica e Cirurgia de Equinos, Mestre em Ciências Veterinárias pela PPGV – UFPEL. E-mail: lolo.feijo@hotmail.com

Alice Correa dos Santos – Especialista em Clínica Médica e Cirurgia de Equinos, Mestranda em Ciências Veterinárias pela PPGV – UFPEL. E-mail: alice.cs@live.com

Ilusca Sampaio FInger – Mestre em Ciências Veterinárias pela PPGV – UFPEL, Doutoranda pelo PPGB – UFPEL. E-mail: ilusca-finger@hotmail.com

Carlos Eduardo Wayne Nogueira – Professor Doutor do Departamento de Clínicas Veterinária da Faculdade de Veterinária UFPEL. E-mail: cewn@terra.com.br

Artigo Autorizado pela Revista +Equina

 

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