Neurectomia digital palmar em equinos

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Neurectomia digital palmar em equinos

Digital palmar neurectomy in horses

Alibrando, Bruno Braghetta 1; Baccarelli, Dannielle Cristine2; Paretsis, Nicole Fidalgo2; Ascolli, Isabela D’Andreta1; Donatelli, Bruna Karaoglan1; Roncati, Neimar Vanderlei3; Moraes, Angélica Trazzi Bento3; Foz Filho, Roberto Pimenta de Pádua3 ; Corrêa, Rodrigo Romero3.

1- Discentes do curso de Medicina Veterinária da Universidade Anhembi Morumbi

2- Médicas Veterinárias Residentes do Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi

3- Docentes do curso de Medicina Veterinária da Universidade Anhembi Morumbi

Autor para contato: bruno_braghetta@hotmail.com

Resumo:

A neurectomia digital palmar é utilizada em animais que apresentam dor devido às doenças degenerativas podais que não respondem ao tratamento conservativo. Diversas técnicas de neurectomia foram desenvolvidas com objetivo de obter menor trauma cirúrgico, evitando o desenvolvimento de neuroma doloroso, considerado uma das principais complicações da secção nervosa. Para os animais atletas registrados em associações de criadores, a neurectomia é considerada doping por não tratar a doença de base da claudicação, impedindo-o de participar de eventos esportivos. A presente revisão bibliográfica abrange estudos das diferentes técnicas de neurectomia, avaliando suas indicações, vantagens e desvantagens. As técnicas relatadas apresentam diferentes resultados quando comparadas em relação ao tempo e taxa de formação do neuroma, podendo este ser doloroso ou não.

Palavras-chaves: neurectomia, equino, casco, claudicação.

Abstract:

Palmar digital neurectomy is utilized in horses suffering from degenerative and painful conditions localized in the foot, unresponsive to medical and conservative forms of therapy.  Different techniques of palmar digital neurectomy were developed in order to minimize surgical trauma and avoid the most common complication associated with nerve transection, that is painful neuroma.  Neurectomy is considered doping in animals registered in breeders’ associations, once it does not represent a treatment for the underlying condition, and horses that have had surgery are not allowed to compete. This literature review describes different neurectomy techniques, evaluating their indications, advantages and complications. Presented techniques vary in results when rate and time to neuroma formation are considered, be it painful or not.

Key words: Neurectomy, equine, hoof, lameness.

Resumen:

La neurectomía digital palmar se utiliza en animales que presentam dolor decorriente de enfermidades degenerativas de los pies que no responden al tratamiento conservador. Varias técnicas de neurectomía han sido desarrolladas con el fin de obtener un menor trauma quirúrgico, evitando el desarrollo de neuroma doloroso, considerado una complicación importante de la sección del nervio. Para los animales atletas inscritos en asociaciones de creadores, la neurectomía se considera dopaje por no tratar la enfermedad subyacente de la claudicación, que le impide de participar de los eventos deportivos. Esta revisión de la literatura incluye estudios de diferentes técnicas de neurectomía, la evaluación de sus indicaciones, ventajas y desventajas. Las técnicas han reportado diferentes resultados cuando se compara con el tiempo y la velocidad de formación del neuroma, que puede ser doloroso o no.

Palabras Clave: Neurectomía; caballos; casco; claudicacíon

Introdução:

O nervo palmar situa-se entre os tendões flexores digitais e o ligamento sesamoideo proximal, na região caudal do osso rádio. Na porção mais distal do osso metacarpo, na altura da articulação metacarpofalangeana, ele passa a ser denominado nervo digital palmar. Na região do terço médio da primeira falange, o nervo digital palmar possui dois segmentos, um lateral e um medial. Cada segmento emite um ramo que se encontra na região dorsal da primeira falange. A porção final do nervo digital palmar segue em dois ramos, junto à veia e à artéria digital, formando o plexo digital palmar 11.

O nervo digital palmar é responsável pela inervação da região distal do tendão flexor digital profundo, do osso navicular, da bolsa do osso navicular, do processo palmar da segunda e terceira falanges e das regiões de parede, coroa e sola do casco11.

A neurectomia é um procedimento que consiste na interrupção definitiva de estímulos nervosos através da remoção cirúrgica do nervo6. A neurectomia do digital palmar é indicada para as doenças de caráter crônico, que não obtiveram melhora no tratamento conservativo, e apresentam resposta positiva ao bloqueio perineural digital 8 (Figura 1).

Figura 1: Bloqueio perineural do digital palmar. A administração de anestésico local perineural é rotineiramente utilizada como técnica diagnóstica no exame de claudicação. Além disso, serve para confirmar se a neurectomia será efetiva e pode ser usada como bloqueio pré-anestésico.

As principais doenças crônicas, com indicação para a neurectomia digital palmar, são a podotrocleose, as fraturas das cartilagens alares e as fraturas da falange distal. Nos casos de laminite e afecções da articulação interfalangeana distal, a neurectomia digital palmar não é indicada 7, 9 .

Várias técnicas cirúrgicas são descritas, podendo ser realizadas em posição quadrupedal, em decúbito dorsal ou lateral. Na posição quadrupedal, o procedimento possui baixo custo, não é necessário o uso de anestesia geral, e o tempo cirúrgico é menor, o que diferencia quando realizada em decúbito dorsal ou lateral. Para realizar o procedimento, deve-se preparar a área da cirurgia com tricotomia ampla, antissepsia, e não é necessário o uso de torniquetes.

Embora a neurectomia seja uma técnica rápida e simples, foi introduzida na medicina equina como tratamento paliativo, pois não trata a doença de base das claudicações. Algumas complicações devem ser consideradas, como a regeneração do nervo, a ruptura do tendão flexor digital profundo, caso haja uma lesão em sua inserção na falange distal, e consequente luxação interfalangeana distal 7,6.

Outras complicações da neurectomia podem incluir a dessensibilização incompleta, devido à presença de um ramo acessório do nervo, que durante o procedimento cirúrgico não é identificado e seccionado. A perda do casco pode ocorrer secundária à falta de estímulos nervosos do ramo dorsal nas veias e nas artérias responsáveis pela circulação da região dorsal do casco, levando à isquemia. Isto geralmente ocorre quando a secção do nervo for feita em uma porção mais proximal6. O neuroma doloroso é uma das principais complicações da neurectomia. Geralmente os neuromas surgem no coto proximal do nervo e são resultados de regeneração desorganizada dos axônios, associados às células de Schwann em proliferação8, 13.

Técnicas de Neurectomia Digital Palmar:

  • Neurectomia por guilhotina (TG): Realiza-se uma única incisão na pele de aproximadamente 2 a 3 centímetros sobre o plexo digital, ao longo do bordo dorsal do tendão flexor digital profundo, na região da quartela. O ligamento ergot é identificado e dividido longitudinalmente para melhor acesso ao nervo. O ligamento pode ser confundido e seccionado no lugar do nervo, porém, só se observa a falta de movimento da região do esporão do cavalo, sem nenhuma complicação. A divulsão do ligamento proporciona menor irritação sobre a secção do nervo. O nervo é identificado e separado do plexo e da artéria digital palmar (Figura 2).

    Figura 2: Neurectomia com a TG do digital palmar. Identificação e isolamento do nervo após dissecar o plexo digital palmar. Fonte: Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi, 2012
  • A neurectomia deve ser feita em uma secção única e precisa (Figura 3), primeiro de um segmento mais distal e depois em um segmento mais proximal, removendo aproximadamente 2 centímetros do nervo (Figura 4)6,17.

    Figura 3: Neurectomia digital palmar por guilhotina. A secção do segmento nervoso deve ser realizada de forma única, gerando o menor trauma possível. Fonte: Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi, 2012
  • Técnica de stripping ou pull-trough (TS): Nesta técnica, duas incisões de pele devem ser feitas, sendo a primeira incisão de aproximadamente 1,5 a 2 centímetros. Esta incisão deve ser feita na região abaxial no tendão flexor digital profundo, em sua porção distal, e proximal à cartilagem colateral, onde é localizado o nervo digital. A segunda incisão é feita na região do plexo digital, imediatamente distal à base do sesamóide proximal. O nervo é dissecado, exposto e seccionado inicialmente no acesso proximal. Já o coto distal deve ser tracionado para total exposição do nervo, e este, seccionado distalmente, próximo à cartilagem colateral, removendo até 10 centímetros do nervo 6,1 .
  • Técnica de tubulização do nervo: Deve-se fazer uma incisão de pele e dissecar o plexo neurovascular, semelhante à TG. Após fazer a neurectomia na região média e distal do acesso cirúrgico, implanta-se um tubo de material sintético ao redor do coto nervoso proximal, impedindo a aproximação do nervo e possível reinervação 15.
  • Técnica de neurotomia seguida da cobertura com epineuro: Nesta técnica, a incisão de pele deve ser de 2 a 3 centímetros, para identificar o nervo digital palmar, também em região de quartela. Depois de identificado, o nervo digital palmar é exposto de 3 a 4 centímetros e é realizada a secção em sua porção distal. O coto nervoso deve ser erguido para melhor isolar o epineuro. As incisões do epineuro devem ser feitas cuidadosamente em sua porção mais distal, no terço médio, sendo uma lateral e outra medial, e este é afastado de 2 a 3 centímetros. O epineuro é posicionado em cima da extremidade seccionada do nervo para se realizar a sutura, recobrindo o coto nervoso proximal12.
  • Neurotomia seguida de neurorrafia terminolateral (NTL): A incisão de pele sobre o plexo neurovascular, na região da quartela, deve ser de aproximadamente 4 centímetros. Após a incisão, o plexo digital deve ser dissecado, isolando o nervo digital palmar. O nervo digital palmar deve ser incisado e o coto distal direcionado para proximal, formando um ângulo de 180 graus, semelhante a uma alça. Em sua região proximal, o epineuro é incisado, com auxílio de um microscópio cirúrgico, onde a alça formada encontra o nervo, e este é suturado no epineuro13.
  • Técnica de neurotomia com reposição intraóssea (NRIO): Consiste em uma incisão de pele em formato de “L”, paralela ao bordo abaxial do tendão flexor digital profundo, da região da quartela até a região do boleto. Após rebater a pele, disseca-se o plexo na face palmar do membro para identificar e seccionar o nervo digital palmar. Na primeira falange, deve-se fazer duas perfurações de 4 milímetros de largura e de 3 centímetros de profundidade, onde o segmento distal do nervo, após ser seccionado, é direcionado dorsalmente e fixado nos orifícios ósseos através de suturas, junto ao periósteo 18,10 .
    Figura 4: Segmentos do nervo digital palmar. Cotos nervosos de aproximadamente 2 centímetros seccionados pela TG. Fonte: Arquivo pessoal, 2013

     

Há outras possibilidades para realizar a dessensibilização do nervo digital palmar, como a crioneurectomia e a destruição neural com laser de dióxido de carbono 3. A crioneurectomia consiste no congelamento do nervo digital palmar em temperatura de 30 graus negativos, transcutaneamente14. O laser de CO2 pode ser utilizado para fazer a secção do nervo, ou associado a qualquer outra técnica cirúrgica de neurectomia. Com esta associação, pode-se evitar a formação do neuroma . Deve-se utilizá-lo com pulsação contínua de 10 watts no coto nervoso proximal 8.

 

Estudos comparativos entre as técnicas cirúrgicas:

Nos diferentes trabalhos realizados, no qual se compararam diferentes técnicas de neurectomia, os animais tiveram um dos ramos do nervo digital palmar seccionado pela TG, e o ramo contralateral seccionado através da NTL13 ou da TS6. Há ainda estudos que citam a comparação da TG com a neurectomia seguida da cobertura com o epineuro3.

Em 2008, foram comparadas as técnicas cirúrgicas de neurectomia digital palmar através da TG e da TS, observando o tempo cirúrgico, o tempo da formação do neuroma (Figura 5) ou complicações pós-operatórias. No pós-operatório imediato, foi observado edema de quartela e não se notou claudicação ou dificuldade na cicatrização da ferida cirúrgica. Ambas as técnicas tiveram resultados satisfatórios quanto ao tempo cirúrgico e quanto à reinervação. Após 14 meses de observação, os membros operados pela TG apresentaram retorno de sensibilidade em 37% dos animais, enquanto, os operados pela TS apresentaram 18,8%. Entretanto, quanto à palpação para identificação de neuromas dolorosos, houve discreta sensibilidades nos animais operados pela TG, sendo de 6,4% e de 53,6% pela TS.6

Figura 5: Neuroma em coto proximal do nervo digital palmar. Nota-se aumento de volume na extremidade nervosa anteriormente seccionada, unida distalmente por tecido fibroso. Fonte: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi, 2007.

 

Em outro estudo, realizado em 2009, também se comparou a TG e TS in vivo. Os membros operados pela TG obtiveram a sensibilidade aumentada na região da quartela e talão após 306 dias pós-operatórios, em média. Já os que foram submetidos à TS, a sensibilidade em região de quartela e talão aumentaram, em média, após 912 dias3. Em um estudo retrospectivo, de 17 animais operados pela TS, 12 voltaram à prática esportiva e só apresentaram sinais de claudicação 4 anos após a cirurgia15 .

Em 2009, compararam-se os resultados in vivo da TG e da NTL13. Após 15 dias do procedimento cirúrgico, notou-se sensibilidade aumentada na região da incisão cirúrgica em 80 % dos casos, além de baixo grau de claudicação em todos os animais. Após 60 dias, os animais foram submetidos a um novo procedimento cirúrgico, onde se realizou a remoção de material do tecido cicatricial do nervo para avaliação histológica e mensuração por paquímetro dos cotos proximais.

Na mensuração, os membros que foram submetidos à TG apresentaram média de dimensões dos cotos nervosos de 7,16 milímetros, e quando submetidos à TS, 5,96 milímetros 13. Durante a remoção, observou-se que nos membros submetidos à TG, havia intensa aderência dos cotos nervosos às estruturas adjacentes ao plexo, o que facilita a formação do neuroma doloroso 13,5. Por outro lado, os submetidos à NTL apresentaram pouca aderência entre o coto nervoso e o plexo vascular.

Quanto às fibras nervosas, todos os membros submetidos à NTL apresentaram fibras organizadas e paralelas, entretanto, apenas 40% dos membros submetidos à TG apresentaram fibras nervosas organizadas13. Os animais apresentaram formação de neuroma em ambos os membros, sem evidenciar nenhum tipo de sinal clínico. Histologicamente, a utilização da NTL possui menor probabilidade da formação do neuroma doloroso quando comparado à TG13.

Conselho Ético:

Pela Federação Equestre Internacional, a neurectomia digital palmar é considerada doping, portanto, todos os cavalos submetidos à neurectomia devem ser afastados da prática esportiva. Nos regulamentos de diferentes associações, como Comissão de Provas do Kentucky, Confederação Brasileira de Hipismo e Jockey Club, consta que os animais que foram submetidos à neurectomia devem ser identificados e afastados de provas oficiais, sendo permitida somente a participação em provas não oficiais. 2,16,19 . O tempo mínimo exigido para retorno aos treinos, e consecutivamente às provas, é de trinta dias após a cirurgia 2, 19.

É responsabilidade do proprietário certificar à comissão da prova que o cavalo foi submetido à neurectomia digital palmar. Essa informação deve constar no seu registro, e este deve ser anexado aos registros das modalidades no qual o animal compete. Nos Hipódromos de turfe, por exemplo, no quadro de inscritos das corridas de todas as pistas, consta a informação que o animal foi dessensibilizado.

A neurectomia é um procedimento realizado para que o animal não tenha mais sensibilidade dolorosa na região posterior e sola do casco, e mesmo não apresentando sinais de claudicação, a doença inicial persiste. Com a realização de esforço físico, a lesão poderá se tornar mais grave, e tardiamente afastar o animal das atividades esportivas.

Considerações finais:

Das técnicas estudadas e comparadas no presente trabalho, todas se mostraram eficazes quanto ao tempo cirúrgico e ao resultado pós-operatório.

A TG pode ser realizada com o animal em posição quadrupedal, utilizando apenas sedativos e anestésicos locais, podendo ser feita a campo. Desta forma, reduzem-se os gastos e o tempo de procedimento cirúrgico, o que torna o uso dessa técnica vantajosa e mais rotineira. Porém, como citado em literatura, o coto do nervo seccionado tem maior probabilidade de desenvolver o neuroma quando comparado às outras técnicas, independente se ela foi realizada em posição quadrupedal ou com o animal sob anestesia geral.

A TS também é bastante utilizada, pois a porcentagem de reinervação é baixa e difere pouco da TG1. Porém, como o segmento do nervo retirado é maior, há probabilidade de ocorrer a dessensibilização da região dorsal do casco, podendo causar isquemia e levar à perda do casco no período pós-cirúrgico.6,7

O aumento da dimensão do coto proximal é descrito como característica inicial da formação do neuroma, não apontando significado clínico para o paciente. Acredita-se que quanto maior a organização do crescimento das fibras nervosas, menor a chance de formar um neuroma doloroso13.

É importante ressaltar que o animal neurectomizado não possui estímulos nervosos na região da sola. Caso o animal apresente alguma afecção podal, este não mostrará sinal de dor até que haja acometimento de estruturas inervadas.

Ainda, o proprietário deve estar ciente que a neurectomia não trata a doença de base, portanto, o tratamento conservativo para a causa inicial da claudicação deve ser mantido. Para os cavalos atletas, os regulamentos de suas modalidades devem ser seguidos, autorizando ou não sua participação nos eventos equestres. Essa autorização vai contra o princípio ético, e pode agravar a doença degenerativa primária.

Artigo Autorizado pela Revista +Equina

 

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