Por dentro da boca – Esmiuçando o Caso Clínico

0

Por dentro da boca

Esmiuçando o Caso Clínico

Introdução:

A partir desta edição irei apresentar e discutir casos odontológicos interessantes, esmiuçando todas as etapas do diagnóstico ao tratamento, sempre com muitas fotos ilustrativas.

Nesta edição abordarei dois casos de infecção periapical; o primeiro caso afetando o quarto pré-molar inferior direito (elemento dentário-308) e o segundo caso, o quarto pré-molar superior direito (elemento dentário-108).

A infecção periapical dos pré-molares e molares trata-se de uma afecção que acomete a região apical dos elementos dentários vestibulares afetando as raízes e os tecidos adjacentes, podendo atingir o alvéolo e a estrutura óssea. A patologia é frequentemente causada pela impactação vertical do elemento dentário predispondo o dente à inflamação do tecido pulpar (pulpite) e migração do foco bacteriano pela corrente sanguínea ou linfática (anacorese). Nos demais casos, as bactérias da cavidade oral podem atingir a polpa e consequentemente o ápice dentário através de fissuras ou grandes fraturas dentárias, doença periodontal profunda, observadas nos diastemas ocasionados pela presença de dentes supranumerários ou pelo deslocamento dentário. Nos dentes maxilares ela também pode ser causada pelo acúmulo e fermentação do alimento em defeitos cementários profundos presentes nos dois infundíbulos (cáries infundibulares profundas) causando a exposição dos canais pulpares e infecção da polpa ou fratura sagital.

Esta doença possui diversas sinonímias como Pulpite, Doença Periapical, Abscesso Apical, Necrose Apical, Infecção da Raíz Dentária, Sepse Dental, Infecção Dento-alveolar, etc.

A incidência é maior em animais jovens (até 07 anos), porém pode acometer animais de todas as idades.

CASO I: Animal Quarto de Milha de esporte de 06 anos de idade, com aumento de volume e fístula com exsudação mucopurulenta no ramo horizontal esquerdo da mandíbula.

O animal apresentava histórico de reação exagerada ao toque na cabeça.

Exame Clínico:

É importante realizar inspeção e palpação da cabeça a procura de aumentos ósseos mandibulares ou faciais assimétricos com ou sem fistulas. A avaliação da fístula deve ser realizada com o auxílio de sondas milimetradas.

Na inspeção foi observado aumento de volume mandibular assimétrico no ramo horizontal esquerdo, com presença de ferida com fistula na porção ventral (Figura 1) e reação exacerbada do animal ao toque na cabeça.

Figura 1: Imagens da Cabeça. A: Aumento de volume ventral no ramo horizontal esquerdo (hemiarcada03); B: Imagem aproximada ventral do ramo mandibular na qual se observa ferida aberta com fistula e granulação exuberante

Exame Clínico da Cavidade Oral:

A avaliação da cavidade oral sempre deve ser realizada de maneira minuciosa com fotóforo (fonte de luz de cabeça) de boa qualidade e espelho odontológico, procurando evidenciar alterações dentárias como exposição de canais pulpares por desgaste, fratura e/ou cáries, e alterações periodontais como diastemas profundos e/ou retração gengival com fistula periodontal.

Na hemiarcada 03 foi observada presença de algumas alterações odontológicas no elemento dentário 308: degrau e leve deslocamento lingual; diastemas com profundidade de 01 cm nas faces mesial e distal com impactação de matéria orgânica; presença de fissura sagital na superfície oclusal (Figura 2). Não foi observada movimentação do elemento dentário no teste de mobilidade.

Figura 2: Cavidade oral. A: leve desvio lingual do elemento dentário 308. B: diastema com impactação de matéria orgânica entre 307-308 (setas vermelhas). C: imagem no espelho odontológico de diastema entre 307 e 308 (seta preta). D: imagem de diastema entre 308-309 (linha vermelha).

A retirada da matéria orgânica e a desinfecção dos diastemas foram realizadas com o explorador periodontal e com o sistema de irrigação sob pressão (figura 3).

Figura 3: Cavidade oral. A: retirada de matéria orgânica do diastema entre 307-308 com auxílio de explorador periodontal. B: gengivite e retração gengival no espaço interdental entre 307-308, observados com auxílio de espelho. C: presença de fissura na superfície oclusal do elemento dentário 308 (seta preta), observada com auxílio de espelho. D: Destacamento em vermelho da linha de fissura.

Exame Radiológico:

Em casos de aumento de volume e presença de fístula no crânio é importante realizar a avaliação radiológica da hemiarcada envolvida, para avaliação da coroa de reserva e da região periapical do elemento dentário comprometido e da hemiarcada contralateral para efeito comparativo. A posição realizada foi a Dorso-ventral Oblíqua Esquerda com a boca aberta, com e sem marcador radiológico (sonda milimetrada). A técnica utilizada foi 80KV com 5,0 de mAs

Neste caso as alterações observadas no dente 308 foram: osteólise do osso alveolar na região periapical com perda da lâmina dura e posicionamento de sonda radiopaca no interior do trato fistuloso ligando o meio externo à região periapical (Figura 4).

Figura 4: Imagem radiológica de hemiarcada 3. A: área radioluscente na região periapical do elemento dentário 308 (círculo vermelho). B: sonda milimetrada localizada no interior de fistula periapical do elemento dentário 308.

Diagnóstico:

O diagnóstico deve ser alicerçado na anamnese, no exame clínico e no estudo radiológico.

Através do exame clínico externo e da cavidade oral e do estudo radiológico foi diagnosticado Infecção Periapical do elemento dentário 308 com presença de fÍstula periapical.

Tratamento:

Nos casos agudos, não havendo necrose pulpar,, pode ser tentado o tratamento conservativo que consiste na realização da odontoplastia, para inibir a impactação vertical do elemento dentário afetado, curetagem da fistula e da região periapical e antibióticoterapia sistêmica (oral) prolongada com Doxiciclina na dose de 10mg/Kg duas vezes ao dia.

No entanto nos casos crônicos onde já foi tentado o tratamento conservativo sem sucesso, principalmente quando há severas alterações clínicas e radiológicas como severos aumentos ósseos assimétricos com ou sem fistulas, acentuado remodelamento periapical e/ou formação de abscesso periapical, não existe outra alternativa além da exodontia do elemento dentário afetado.

Foi realizada a exodontia intra-oral do elemento dentário 308 (Figura 5).

Figura 5: Sequência de Imagens Pós Exodontia. A: elemento dentário 308 pós exodontia. B: imagem radiológica do alvéolo do dente 308 pós exodontia. C: dente 308 pós exodontia com comprimento de aproximadamente 10cm.

Acompanhamento Pós Cirúrgico:

Após a exodontia devem ser realizados curativos alveolares a cada 05 dias com alveolex misturado com metronidazol e silicone de moldagem até a completa cicatrização alveolar.

Cicatrização alveolar e da ferida externa com 20 dias de pós-cirúrgico (Figura 6).

Figura 6: Imagens da cabeça, 20 dias após exodontia. A: ferida na hemiarcada 03 em adiantado processo de cicatrização. B: imagem do alvéolo cicatrizado refletido no espelho odontológico.

CASO II: Animal Mangalarga Marchador de esporte de 07 anos de idade, com aumento de volume facial leve e com fistula na hemiarcada 1, próxima à crista facial.

O proprietário estava tratando a fistula há alguns meses como ferimento externo por trauma.

Exame Clínico:

Na inspeção foi observado leve aumento de volume facial rígido a palpação, próximo da crista facial, com fístula produtiva, localizada na hemiarcada superior direita (hemiarcada 01) (Figura 7).

Figura 7: Inspeção da cabeça. A-B: aumento de volume facial com presença de fístula próximo a crista facial (hemiarcada 01). C-D: avaliação da profundidade do trato fistuloso com a sonda milimetrada.

Exame Clínico da Cavidade Oral:

Elemento dentário 108 (quarto pré-molar superior direito) não apresentava alterações da coroa clínica (fraturas, cárie e doença periodontal), além da exposição dos canais pulpares 2 e 4 (Figura 8).

Figura 8: Cavidade oral. A-B: Imagem com espelho odontológico da exposição dos canais pulpares 2 e 4. Observe que não há fratura de coroa clínica ou doença periodontal no elemento dentário 108.

Exame Radiológico:

Novamente temos um caso de aumento de volume e presença de fístula no crânio, o que nos leva à avaliação radiológica, por mais que o elemento dentário 108 não apresentava alterações da coroa clínica. Nas duas posições Dorso-ventral Oblíqua Direita com a boca aberta, com e sem marcador radiológico (80KV com 5,0 de mAs) é possível observar no elemento dentário 108 as seguintes alterações: severa osteólise e remodelamento periapical, hipercementose na região periapical e da coroa de reserva com aumento do diâmetro dentário nessa região (Figura 9B). Com auxílio da sonda milimetrada observa-se presença de trato fistuloso periapical (Figura 9A).

Figura 9: Imagem radiológica da hemiarcada 1 A: avaliação radiológica com colocação de sonda milimetrada no interior da fistula periapical. B: avaliação radiológica com demarcação do aumento de volume facial com grampo cirúrgico.

Diagnóstico:

Infecção periapical do elemento dentário 108 com presença de fistula periapical

Tratamento:

Exodontia intra-oral do elemento dentário 108 e curetagem da fistula periapical (figura 10).

Figura 10: Sequência de Imagens Pós Exodontia. A: exodontia intra-oral do dente 108.B:ente pós exodontia. C: alterações periapicais e a exposição dos canais pulpares. D:Imagem radiológica da hemiarcada 1 pós exodontia.

Acompanhamento Pós Cirúrgico:

Semanalmente, foram realizados curativos alveolares, sendo observada cicatrização completa do alvéolo e da fistula com 60 dias de pós-cirúrgico (figura 11).

Figura 11: Imagens da Cabeça. A: cicatriz da fistula completamente cicatrizada na hemiarcada 01. B: imagem no espelho odontológico do alvéolo cicatrizado.

Dicas Importantes:

– O exame clínico detalhado da cavidade oral com espéculo oral, fotofóro de boa intensidade, espelho odontológico, exploradores e sondas milimetradas é extremamente importante na identificação de fraturas, exposição dos canais pulpares e sinais iniciais de doença periodontal.

– A contenção química (tranquilização) adequada influencia diretamente na qualidade do exame clínico da cavidade oral pois causa um bom relaxamento muscular, diminuindo a movimentação da língua e dos vestíbulos.

– O diagnóstico precoce e o tratamento das Alterações de Desgaste Dentário – A.D.D. (patologias de oclusão), através da Odontoplastia e do Ajuste Oclusal durante o acompanhamento odontológico anual, tem vital importância na profilaxia da impactação vertical dentária e da doença periodontal inicial, que são os principais gatilhos no desenvolvimento da Infecção Periapical.

 

Coluna por dentro da boca, Autor  Medico Veterinário Mauricio Bittar.

Artigo Autorizado pela Revista +Equina e apoiada pela Ortovet: 

 

você pode gostar também

Pular para a barra de ferramentas