Reconstituição de LACERAÇÃO PERINEAL de terceiro grau ocasionada durante parto de uma égua: relato de caso

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Reconstituição de LACERAÇÃO PERINEAL de terceiro grau ocasionada durante parto de uma égua: relato de caso

“Reconstruction of the third degree perineal laceration arising during of a mare: case report”

“Reconstitución perineal laceración derivados de tercer grado durante el nacimiento de um mare: informe de caso”

Sarah Garcia Ferreira *

(sarah_gf_93@hotmail.com)

Graduanda do Curso de Medicina Veterinária

Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN)

Dourados – MS

Márcia Cristina Matos

(marciamattos@yahoo.com.br)

Prof.ª Drª. Médica Veterinária

Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN)

Dourados – MS

José Henrique Saraiva Borges

(jhsborges@hotmail.com)

Médico Veterinário, Dr. em Cirurgia Veterinária.

Profissional Autônomo, Campo Grande – MS*Autora para correspondência

RESUMO: As lacerações perineais por ocasião de parto podem acarretar graves prejuízos no desempenho reprodutivo e, nos casos mais graves, oferece risco à vida da égua e do potro, apesar de pouco frequente em equinos observa-se a ocorrência de casos de peritonite. Estas injúrias decorrem dos esforços realizados para a expulsão do feto. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de distocia em uma égua Quarto de Milha (QM) em decorrência de ruptura reto-vaginal e sua correção cirúrgica. A ruptura reto-vaginal em decorrência do processo de parto ocorreu em uma égua Quarto de Milha, primípara de 5 anos, pesando 400 kg, foi atendida no Hospital Veterinário da UNIGRAN de Dourados-MS, Brasil. Não obtivemos informações a respeito da primeira fase do parto até a expulsão do feto, porém foram evidenciados os sinais da distocia e ruptura de vagina e reto. A reconstituição dos tecidos lesados o potro já se encontrava desmamado. Após a sedação foi realizada a sutura em duas camadas, utilizando a técnica Caslick até a primeira etapa. A segunda etapa foi realizada após 30 dias da primeira, com a finalidade de utilizar partes do tecido cicatrizado na primeira etapa. Na primeira cirurgia foi feita a reconstrução da vulva (vulvoplastia) e, na segunda, foi reconstituído o reto, utilizando a mesma técnica. Foi realizado o pós-operatório pelo tempo necessário até a cicatrização. O animal recuperou-se bem e a cicatrização da lesão foi bem sucedida. Quando a égua é atendida até cerca de seis horas após a laceração, existe grande possibilidade do caso ser resolvido por primeira intenção através de cirurgia para a reconstituição das paredes do reto e da vagina. As lesões com mais de seis horas devem ser tratadas como uma ferida por segunda intenção, até a formação de tecido fibroso, para então serem operadas. Com muita frequência, éguas que apresentam fistula reto-vaginal apresentam recidivas do problema nos partos futuros. Não sendo o caso da égua atendida, pois, ela deu entrada no hospital para atendimento 10 meses após o ocorrido. Neste caso clínico ressalta-se a importância do acompanhamento dos partos em criações intensivas e particulares de equinos. Já que a intervenção imediata em casos de distocia é crucial para a sobrevivência da égua e potro, assim como a recuperação da laceração perineal através do método adequado de tratamento. Nota-se também a grande importância na dieta do animal para evitar o rompimento da sutura após a cirurgia e o manuseio com o animal durante o período de cicatrização.

Unitermos: Laceração, Distocia, Reto-vaginal, Reconstituição.

SUMMARY: The perineal lacerations during childbirth can cause serious damage on reproductive performance and, in severe cases, life-threatening to the mare and foal, although infrequent in horses observed the occurrence of peritonitis. These injuries result from efforts to expel the fetus. This paper aims to report a case of dystocia in a mare Quarter Horse (QM) due to rectovaginal rupture and its surgical correction. The rectovaginal break due to the birth process occurred in a Quarter Horse mare, primiparous 5 years, weighing 400 kg, was treated at the Veterinary Hospital of the Golden UNIGRAN-MS, Brazil. We did not obtain information regarding the first stage of labor until the expulsion of the fetus, but were shown the signs of dystocia and rupture of the vagina and rectum. The reconstruction of injured tissues filly was already weaned. After sedation suture was performed in two layers, using the technique Caslick to the first stage. The second stage was carried out 30 days after the first, in order to use parts of scar tissue in the first step. The first surgery was done rebuilding the vulva (vulvoplastia) and in the second, the rectum was reconstituted using the same technique. The postoperative course was held for the time necessary to heal. The animal recovered well and the healing of the lesion was successful. When the mare is served until about six hours after laceration, there is great possibility of the case being solved by first intention through surgery for rebuilding the walls of the rectum and the vagina. Lesions with more than six hours should be treated as a wound by secondary intention, until the formation of fibrous tissue, then to be operated. Too often, mares that have rectovaginal fistula recurrence of the present problem in future births. Failing that answered the mare, since she was admitted to the hospital for care 10 months after it happened. In this clinical case-emphasizes the importance of intensive monitoring of deliveries and private equine creations. Since early intervention in cases of dystocia is crucial for the survival of the mare and foal, as well as the recovery of perineal laceration through the appropriate method of treatment. It is also noticed that great importance in the diet of the animal to prevent disruption of the suture after surgery and the handling by the animal during the healing period.

Key Words: Laceration, Dystocia, Recto-vaginal, Reenactment.

RESUMEN: Las laceraciones perineales durante el parto pueden causar graves daños en la función reproductora y, en casos graves, potencialmente mortales para la yegua y potro, aunque poco frecuente en caballos observó la aparición de peritonitis. Estas lesiones son el resultado de los esfuerzos para expulsar el feto. Este documento tiene por objeto informar de un caso de distocia en un barrio yegua Caballo (QM) por rotura rectovaginal y su corrección quirúrgica. La ruptura rectovaginal debido al proceso de nacimiento ocurrió en un cuarto del caballo yegua, primíparas 5 años, con un peso de 400 kg, fue atendido en el Hospital Veterinario de la de oro Unigran-MS, Brasil. No se obtuvo información sobre la primera etapa del parto hasta la expulsión del feto, pero nos mostraron los signos de distocia y ruptura de la vagina y el recto. La reconstrucción de los tejidos lesionados potranca ya fue destetado. Después de la sedación de sutura se realizó en dos capas, usando la técnica Caslick a la primera etapa. La segunda etapa se llevó a cabo 30 días después de la primera, con el fin de utilizar partes de tejido de la cicatriz en la primera etapa. La primera cirugía se realizó la reconstrucción de la vulva (vulvoplastia) y en el segundo, el recto se reconstituyó usando la misma técnica. El curso postoperatorio se realizó durante el tiempo necesario para sanar. El animal se recuperó bien y la curación de la lesión fue un éxito. Cuando la yegua se sirve hasta las cerca de seis horas después de la laceración, hay una gran posibilidad de que el caso sea resuelto por primera intención a través de la cirugía para la reconstrucción de las paredes del recto y la vagina. Las lesiones con más de seis horas deben ser tratados como una herida por segunda intención, hasta la formación de tejido fibroso, a continuación, a ser operado. Con demasiada frecuencia, las yeguas que tienen recurrencia de la fístula rectovaginal del problema actual en futuros partos. De no ser así respondió a la yegua, ya que ella fue admitida en el hospital para recibir atención 10 meses después de que ocurriera. En esta clínica de caso pone de relieve la importancia de la vigilancia intensiva de las entregas y creaciones equinos privadas. Dado que la intervención temprana en casos de distocia es crucial para la supervivencia de la yegua y potro, así como la recuperación de laceración perineal a través del método de tratamiento adecuado. También se notó que una gran importancia en la dieta del animal para evitar la interrupción de la sutura después de la cirugía y la manipulación por el animal durante el periodo de cicatrización.

Palabras clave: Laceración, distocia, recto-vaginal, Recreación.

Introdução

As lacerações ocasionadas durante o parto podem acarretar graves prejuízos no desempenho reprodutivo, nos casos mais graves há possibilidade de oferecer risco a vida da égua e do potro, como nos casos de ocorrência de peritonite. Estas injúrias vêm decorrentes dos esforços realizados para a expulsão do feto.

Uma vez iniciado o trabalho de parto e decorrido seu tempo previsto (30 – 56 minutos, de acordo coma raça), já com a bolsa fetal rompida, a égua em dificuldade de parir deve ser auxiliada, para evitar exaustão materna, prolapso uterino ou retal ou a morte do feto7.

Os traumas reto-vestibulares ocorrem em diversas espécies, mas são descritos com maior frequência em éguas11. O parto ocorre com maior frequência no período noturno, sendo: 43% das 2h ás 4h; 38% das 20h ás 23h30; 14% das 4h30 ás 7h30 e 5% durante o dia. A égua de primeira cria (primípara) deve receber cuidados especiais ao parto. A parição de primíparas deve ocorrer em local separado das éguas multíparas, pois estas podem cuidar ou zelar pelo recém-nascido, provocando a rejeição da cria pela mãe7.

Geralmente as feridas da vulva e as rupturas de períneo são consequências de partos. Fetos demasiadamente grandes podem romper a comissura vulvar, produzindo lesão que pode comprometer inclusive o esfíncter anal ou, então, no momento do parto um dos cascos dos membros anteriores do potro pode romper o assoalho dorsal da vagina e atingir o reto, perfurando-o. Nestas condições quase sempre ocorre dilaceração dos tecidos, atingindo a comissura dorsal dos lábios da vulva e do esfíncter anal11.

As rupturas ou lacerações perineais podem ser classificadas conforme a extensão e gravidade das lesões teciduais:1º grau: acomete apenas a mucosa do vestíbulo da vagina e a comissura dorsal vulvar;

2º grau: acomete além da mucosa e submucosa do vestíbulo vaginal, a pele da comissura dorsal vulvar e os músculos do períneo, incluindo o constritor vulvar;

3º grau: acomete todas as estruturas atingidas em segundo grau, acompanhadas de ruptura do assoalho dorsal do vestíbulo da vagina, assoalho ventral do reto, septo perineal, músculos e o esfíncter anal 11.

As lacerações de primeiro grau podem ser reparadas apenas com a operação cirurgia de Caslick por primeira intenção, não sendo necessário qualquer outro cuidado adicional. As lesões de segundo grau já necessitam da reconstituição dos danos perineal e de esfíncter vaginal, seguidos da técnica de Caslick. Por outro lado, quando a laceração é de terceiro grau, com extenso comprometimento do assoalho dorsal do vestíbulo vaginal e assoalho ventral do reto, faz-se necessária a reconstituição em planos de sutura, que se inicia na região cranial da lesão até a reconstituição do esfíncter anal e comissura dorsal da vulva11.

O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de distocia em uma égua QM e ocorrência de ruptura reto-vestibular e sua resolução total.

Relato de caso

A ruptura reto-vaginal em decorrência do processo de parto ocorreu em uma égua da raça Quarto de Milha, primípara, 5 anos, pesando 400 kg, que foi atendida no Hospital Veterinário do Centro Universitário da Grande Dourados – UNIGRAN, Dourados – MS. O animal foi atendido já apresentando distocia e laceração (Figura 1). Não obtivemos informações a respeito da primeira fase do parto até a expulsão do feto, porém foram evidenciados os sinais da distocia e ruptura de vagina e reto. São sinais de que o feto apresentava-se com os membros anteriores na vulva e com a cabeça saindo através do reto.

Figura 1: Ruptura reto-vaginal em decorrência de processo de parto

 

A lesão pôde ser classificada como uma laceração de terceiro grau. Nas lacerações de terceiro grau, a égua apresenta eliminação de fezes pela vagina, além do extenso ferimento (Figura 2). Parte das fezes que são eliminadas podem se acumular no fundo vaginal, proporcionando grave infecção genital que pode levar a infertilidade11.

Imediatamente deveria ter sido promovida a reintrodução do feto e a orientação da cabeça permitindo a evolução do processo de parto. O potro deveria ter nascido “a termo” para se obter um desenvolvimento semelhante ao do seu grupo contemporâneo.

Figura 2: Laceração de terceiro grau

Como se encontrava em uma propriedade particular onde a rotina de acompanhamento dos partos não é realizada, a distocia não foi evidenciada imediatamente, causando danos como: ruptura da vagina na sua parte dorsal ao longo de toda sua extensão (da cérvice a área de vestíbulo) e ruptura do reto em forma de ‘’+’’ (aproximadamente 25 cm longitudinalmente e 6 cm transversalmente).

A reconstituição dos tecidos lesados foi realizada aproximadamente dez meses após o parto cujo potro já se encontrava desmamado. A sedação foi feita com xilazina 20ml, acepromazina 3ml e anestesia Epidural (Figura 3). Para realização da sutura foi utilizado fio absorvível, Vicryl n°0, promovendo a sutura em duas camadas, utilizando a técnica Caslick até a primeira etapa (Figuras 4 e 5). A segunda etapa foi realizada após 30 dias, com a finalidade de utilizar partes do tecido cicatrizado na primeira etapa. A sedação foi semelhante, no entanto foi realizada uma neuroleptoanestesia, junção de um opióide (Morfina 2ml) com anestésico (xilazina 20ml e acepramazina 3ml), seguidos de anestesia Epidural. Neste tipo de anestesia duas condições fundamentais devem ser respeitadas: 1.quantidades maiores (em volume) levam o animal a prostração dos membros posteriores (acima de 10ml) e em equinos este problema é mais sério que nos bovinos, pois o equinos, não aceitando a situação, golpeia com manotaços e de maneira violenta com risco de ocasionar fraturas dos membros anteriores6. Diante desta situação, a primeira conduta é a de aplicar uma anestesia geral intravenosa ou até uma anestesia dissociativa e a segunda é que não se deve colocar algodão embebido em álcool ou álcool iodado em cima do canhão da agulha para “evitar moscas”, pois o álcool é um neutrolítico enérgico, que poderá causar lesão nervosa irreversível6.

Figura 3: Anestesia Epidural

Figuras 4 e 5: Sutura em duas camadas, utilizando a técnica Caslick até a primeira etapa

Para que a difusão anestésica se dê da melhor maneira possível, aconselha-se aguardar 5 a 10 minutos, pois nesta anestesia busca-se também com o mínimo conseguir o máximo, o que vale dizer evitar ultrapassar 5 a 8ml de volume, não importando a concentração injetada no espaço epidural, pois a concentração estaria envolvendo período cirúrgico6.

Figura 6: Vulvoplastia realizada na primeira etapa

Na primeira cirurgia foi feita a reconstrução da vulva (vulvoplastia) (Figura 6) e, na segunda, foi reconstituído o reto, utilizando a mesma técnica. No pós-operatório utilizou-se Banamine 10ml, Zelotril 30ml, foi feita assepsia utilizando iodo diluído em soro e Tanidil como repelente. Como emoliente foi administrado óleo de girassol por sonda nasogástrica e um copo do óleo misturado na ração durante as refeições (Figura 7).

O animal respondeu positivamente a cirurgia, ao tratamento e obteve cicatrização da lesão.

Figura 7: Óleo de girassol sendo administrado como emoliente por sonda nasogástrica

Discussão

A vulvoplastia mostrou ser o reparo cirúrgico indicado no tratamento de éguas com laceração perineal e fístula reto vestibular, pois de 32 éguas 24 gestaram após o procedimento4. As lacerações perineais de terceiro grau mostraram não responder bem à intervenção cirúrgica imediata e a recomendação geral é de esperar quatro a seis semanas para realização da cirurgia reconstrutiva2,9.

Os métodos mais utilizados são o reparo em dois estágios com completa cicatrização entre o primeiro e o segundo procedimento cirúrgico1,3. Existe também a técnica de reparo em um estágio, onde duas divisões de tecido são criadas; no entanto em um experimento realizado utilizando 17 animais, a cicatrização por primeira intenção foi obtida em 82%3.

A égua deve ser tratada no período pós-operatório com antibiótico-terapia de amplo espectro de ação, medicamento anti-inflamatório e profilaxia tetânica. A administração de uma dieta com mistura de farelo e de óleo mineral podem facilitar a defecação durante o período inicial de cicatrização5.

A porção dorsal dos lábios vulvares é removida assim como na operação de Caslick para corrigir pneumovagina. A pele do períneo e os lábios da vulva são saturados com suturas interrompidas utilizando nylon 2-08.

A égua volta a ser alimentada imediatamente após a operação. Os antibióticos são administrados durante cinco dias e as suturas sobre o períneo e os lábios da vulva são retirados 14 dias após a cirurgia8.

O pós-operatório das reconstituições de lacerações de terceiro grau envolve além dos curativos diários na ferida cirúrgica, tratamento dietético para a manutenção das fezes em estado pastoso. Para tanto foi feita a substituição gradual do alimento concentrado para ração peletizada e, volumoso verde e tenro, e também a administração sulfato de magnésio na dose de 0,5 a 1,0 g/kg/dia.

Normalmente, em éguas com alimentos tenros e água à vontade, apenas a administração de alimentos verdes e laxativo é suficiente para auxiliar o trânsito e eliminação das fezes. Outra alternativa laxativa que foi utilizada é a administração de 10 a 20g/dia de semente de linhaça adicionada à ração. Para tanto mantenha a semente de linhaça imersa em água morna durante certa de 1 hora antes de sua administração.

Quando o animal é atendido até cerca de seis horas após a laceração, existe grande possibilidade do caso ser resolvido por primeira intenção por meio de cirurgia para a reconstituição das paredes do reto e da vagina. As lesões com mais de seis horas devem ser tratadas como uma ferida que cicatrizará por segunda intenção, até a formação de tecido fibroso, para então serem operadas. Com muita frequência, éguas que apresentam fístula reto-vaginal apresentam recidivas do problema em partos futuros. O Não sendo o caso da égua atendida, pois, ela deu entrada no hospital para atendimento 10 meses após o ocorrido.

Conclusão

Neste caso clínico ressalta-se a importância do acompanhamento dos partos em criações intensivas e particulares de equinos. Já que a intervenção imediata em casos de distocia é crucial para a sobrevivência da égua e potro, assim como a recuperação da laceração perineal através do método adequado de tratamento. Nota-se também a grande importância na dieta do animal para evitar um rompimento nos pontos após a cirurgia e o manuseio com o animal durante o período de cicatrização.

Resultados satisfatórios podem ser obtidos, desde que os princípios básicos da técnica cirúrgica obstétrica sejam respeitados, e as éguas que foram submetidas à cirurgia corretiva recebam assistência médico-veterinária no parto seguinte9.

Após a cicatrização, a égua precisa ser examinada quando á presença de endometrite, e se for caso, tratada de acordo. A fecundação deve ser adiada por seis meses para permitir que a região ganhe alguma resistência. Algumas éguas necessitam de inseminação artificial devido á acentuada redução do tamanho da abertura vulvar8.

Na maioria dos casos, o prognóstico de uma gravidez futura é excelente quando o reparo da laceração peritoneal de terceiro grau foi bem sucedido. O retorno de lacerações perineais do terceiro grau em trabalhos de parto subquentes é variável, compreendendo desde nenhum traumatismo até outra laceração peritoneal de terceiro grau. É aconselhável, ter um acompanhante presente durante os futuros partos, para minimizar a gravidade de injúria, se houver distocia8.

Referências

1 – AANES, W. W. Surgical repair of tirad-degree perineal laceration and rectovaginal fistula in the mare. Journal American Veterinary Medical Association.V. 144, n. 5, p. 485-491, 1964.

2 – AANES, W. W. Surgical management of foaling injuries. Vet. Clin. N. Am., 4, p. 417, 1988.

3 – BELKNAP, J. K., NICKELS, F. A. A one-stage repair of third-degree perineal lacerations and retovestibular fistulae in 17 mares. Veterinary Surgery, v. 1, n. 5, p. 378-381, 1992.

4 – COLBERN, G. T., AANES, W. A., STASHAK, T. S. Surgical management of perineal lacerations and retovestibular fistulae in the mare: A retrospective study of 47 cases. Journal American Veterinary Medical Association, v. 186, n. 3, p. 265-269, 1985.

5 – FRAZER, G. S. Postpartum complications in the mare. Part 2: Fetal membrane retention and conditions of the gastrointestinak tract, bladder and vagina. Equine Veterinary Education, nº 5, p. 50-59,2002.

6 – MASSONE. Técnica de Anestesia Local Espinhal Peridural Intercoccígea. Atlas de Anestesiologia Veterinária, v. 1, p 84, 2003.

7 – SILVA. Parto. Criação de equinos: manejo reprodutivo e da alimentação, v.1, p.46, 1998.

8 – SIMON. O método Aanes de Reparo da Laceração Perineal de Terceiro Grau. Técnicas Cirúrgicas em Animais de Grande Porte, v.1, p.190-193, 2002.

9 – SINGH, P.; BUGALIA, N. S. Surgical management of a third degree perineal laceration and eversion of the bladder in a mare. Vet. Rec., 148, p. 786-787, 2001.

10 – STAINKI, D.R.; GHELLER, V.A. Laceração Perineal e Fístula Reto-Vestibular na Égua: Uma revisão; Disponível em: http://revistaseletrônicas.pucrs.br/ojs/index.php/fzva/article/viewFile/2130/1639. Acesso em: Ago. 2014

11 – THOMASSIAN. Ruptura da vulva e do períneo no parto. Enfermidades dos cavalos, v. 4, p. 254, 2005.

 

Artigo cedido e autorizado pela Revista +Equina 

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